ГДЗ по Английскому языку для 7 класса Счастливый английский К.И. Кауфман, М.Ю. Кауфман ФГОС
Авторы: К.И. Кауфман, М.Ю. Кауфман.
Издательство: Титул 2015
Школьники на своем опыте понимают, что с каждым годом предметы становятся все труднее. И иностранный язык не является исключением. Но изучать его необходимо, так как он поможет поступить в более престижный вуз. «ГДЗ по английскому языку 7 класс Happy English Кауфман, Кауфман (Титул)» поможет своевременно усваивать все темы и улучшить успеваемость.
В седьмом классе ребятам некогда расслабляться. Учебник по предмету состоит из:
- – 256 страниц;
- – 10 юнитов;
- – грамматического справочника;
- – словаря.
И все это нужно пройти за один учебный год.
В чем заключается помощь решебника по английскому для 7 класса Happy English Кауфман
В книге ребята найдут информацию, помогающую справиться с упражнениями из следующих разделов:
- Say hello to our old friends.
- Camping: Is it for you?
- Holidays.
- Nothing is forever.
- Who is your role model?
- Friends.
Онлайн-издание способствует расширению словарного запаса, а также помогает улучшить успеваемость по предмету.
Главные преимущества ГДЗ
Лексика английского языка может быть запутанной. Но при достаточной зубрежке ее легко освоить. Чаще всего проблемы возникают с грамматикой. «ГДЗ по английскому языку за 7 класс Happy English Кауфман К. И., Кауфман М. Ю. (Титул)» поможет исправить положение. Самоанализ при работе с решебником позволит выявить все слабые стороны. А доступная подача трудного материла научит ребят правильно использовать времена глаголов, не путаться в степенях сравнения прилагательных и применять артикли без ошибок. Простой и лаконичный справочник пробудит в ребятах желание учиться и все глубже погружаться во все тонкости и особенности английской лексики и грамматики.
ГДЗ по английскому языку 7 класс Кауфман Happy English
авторы: К.И. Кауфман, М.Ю. Кауфман.
Страницы с 4 по 21. Lesson 1-2: 1
2
3
4
5
6
7
8
9 Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 4: 0 2 3 4 5 6 7
Lesson 4. Homework: a b
Lesson 5: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 5. Homework: 0
Unit 2. Camping: Is it for you?. Страницы с 22 по 43.
Lesson 1: 1 2 3 4 5 6 7 8Lesson 1. Homework: a
Lesson 2: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 2. Homework: a
Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 3. Homework: a b c d
Lesson 4: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 4. Homework: a b c
Lesson 5-6: 1 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 5-6. Homework: a b c
Unit 3. Holidays. Страницы с 44 по 57.
Lesson 1: 1 2 3 4 5 6 7Lesson 1. Homework: a b c d
Lesson 2-3: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 2-3. Homework: a b c
Lesson 4-5: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lesson 4-5. Homework: a b c d
Lesson 6: 1 2 3 4
Unit 4.
Nothing is forever. Страницы с 58 по 77.
Lesson 1. Homework: a
Lesson 2: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lesson 2. Homework: a b c
Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 3. Homework: 0
Lesson 4-5: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lesson 4-5. Homework: a b
Lesson 6: 1 2 3
Unit 5. Let’s plan a trip to England. Страницы с 78 по 107.
Lesson 1: 1 2 3 4 5Lesson 1. Homework: a b
Lesson 2: 1 2 3 4 5 6
Lesson 2. Homework: a b c d
Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lesson 3. Homework: a b
Lesson 4: 1 2 3 4 5
Lesson 5-6: 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lesson 5-6. Homework: a b
Lesson 7: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 7. Homework: a
Lesson 8-9: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 8-9.
Homework: a
b
cUnit 6. School. Страницы с 108 по 135.
Lesson 1-2: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 3. Homework: a b
Lesson 4: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lesson 4. Homework: a
Lesson 5: 1 2 3 4 5 6 7 8
Lesson 5. Homework: a b
Lesson 6: 0 1 2 3 4 5 6
Lesson 6. Homework: a b
Lesson 7: 1 2 3
Lesson 7. Homework: a
Lesson 8-9: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 8-9. Homework: a b c
Unit 7. English school. Страницы с 136 по 157.
Lesson 1: 1 2 3 4 5 6Lesson 1. Homework: a b c d
Lesson 2: 1 2 3 4 5
Lesson 2. Homework: a b
Lesson 3-4: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lesson 3-4. Homework: a b c
Lesson 5: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lesson 5. Homework: a b c d
Lesson 6: 1
Lesson 7-8: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 7-8.
Homework: a
bUnit 8. Sports. Страницы с 158 по 183.
Lesson 1-2: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Lesson 1-2. Homework: a b
Lesson 3: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 3. Homework: a b
Lesson 4: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 4. Homework: a b c
Lesson 5: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lesson 5. Homework: a b c
Lesson 6-7: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lesson 6-7. Homework: a
Lesson 1. Homework: a
Lesson 2-3: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lesson 2-3. Homework: 0
Lesson 4: 1 2 3 4
Lesson 4. Homework: 1
Lesson 5-6: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Lesson 5-6. Homework: a b
Lesson 7: 0
Lesson 8-9: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lesson 8-9. Homework: a
Unit 10. Friends. Страницы с 206 по 224.
Lesson 1. Homework: a b c
Lesson 2-3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lesson 2-3. Homework: a b
Lesson 4: 1 2 3 4 5
Lesson 4. Homework: a
Lesson 5: 1 2 3 4 5 6 7
Lesson 5. Homework: a b
Lesson 6: 1 2 3 4 5 6
Lesson 6. Homework: a b
ГДЗ к учебнику Happy English. ru 7 класс Кауфман К.И., Кауфман М.Ю.
Страница 1 из 9 ГДЗ к учебнику Happy English. ru 7 класс Кауфман К.И., Кауфман М.Ю.
Обнинск: Титул, 2008
UNIT 1
Lesson 1, 2
5. Use the, a, (no article).
1. He is my friend.
2. She will be a vet.
3. Simon is happy.
4. It was the interesting film.
5. Cute is a bad agent.
6. It was their house.
8. Complete the sentences.
1. She speaks French.
2. He is from Japan.
3. They speak Spanish.
4. We live in Turkey.
5. In Italy they speak Italian.
Homework. Рабочая тетрадь № 1.
Complete the sentences.
Our boss works day and night because he is a workaholic.
«I need to speak to your director.» — That’s me. I am the director of this school.
C. Use the, a, (no article).
1. Olga lives in Russia, It is a very big country.
2. He can’t speak German. If he goes to Germany, he’ll need a translator.
3. Did Robin come from Edinburgh or from London?
4. Do you speak Japanese? Is it difficult?
5. We want to go to Turkey next year. — Go in September. It is the best time in Turkey.
6. He lives in France, doesn’t he? — Yes, this man is a doctor from Paris.
Рабочая тетрадь № 1
1.
Answer the questions about the characters.
Who speaks Japanese? — Boss does.
Boss speaks Japanese.
Who is learning Russian? — Agent Cute is.
Agent Cute is learning Russian.
Who is going to read history books? Rob is.
Who likes to help people? — Boss does.
Boss likes to help people.
Who got lost in Russia? — Rob got lost in Russia.
Who found Rob? — Misha Inin did. Misha Inin found Rob.
Who likes reading books? — Rob, Rosy and Mark are.
Rob, Rosy and Mark like reading books.
Who is a workaholic? — Boss is. Boss is a workaholic.
Who went to the Edinburgh of the past? — Robin did.
Robin went to the Edinburgh of the past.
Who had a pen friend in Russia? — Rob had.
Rob had a pen friend in Russia.
Who goes to an ordinary school? — Misha Inin does. Misha Inin goes to an ordinary school.
2. Подчеркни названия стран, не совпадающие с названием языков.
America
Switzerland
Belgium
Brasil
Mexico
Match the food and the country.
Sushi is Japanese. You can have the best sushi in Japan.
Pizza is Italian. You can have the best pizza in Italy.
Borsch is Russian. You can have the best borsch in Russia.
Roquefort is French. You can have the best Roquefort in France.
Fish and chips are English. You can have the best fish and chips in England.
Chicken with rice is Chinese. You can have the best chicken with rice in China.
Kebab is Turkish. You can have the best kebab in Turkey.
Frankfurters are German. You can have the best frankfurters in Germany.
Paella is Spanish, You can have the best paella in Spain.
Lesson 3
Рабочая тетрадь № 1
1. Answer the questions.
Agent Cute finds people.
He comes from England.
He does his work for his brother.
He is a really nice guy.
Last year he found an English boy in Russia. His favourite pastime is watching TV.
He is going on holiday next month.
The boss is the head of the agency.
The boss always gives the best cases to Agent Cute because he is his brother.
The boss is very clever.
This summer the boss is going to take his first holiday.
His favourite pastime is learning languages. He is English.
He speaks eight languages.
3. Напишите слова, которые получаются из этих букв.
tip fly
win sand
ham myth
green tape
Lesson 4
7. Match the sentences and their translations.
1. — d 2. — a 3. — с 4. — b
Homework.
A. Translate the words in brackets and fill in the gaps.
Agent Cute had to deliver a document to Rob MacWizard’s family.
The document was top secret.
Robin dropped the document when he went back to his time.
The document is a key to the treasure.
I have a cheese sandwich and you have a ham sandwich. Let’s swap.
B. Put the verbs in brackets in the right form.
Last year Agent Cute had a very interesting case.
An English boy Rob went to his pen friend Misha in Russia.
His parents came to the detective agency for help.
Agent Cute worked on the case.
He went to Russia and found Misha and his family.
They had a visitor from England — Robin.
Agent Cute watched the boys in Russia and,
when they went to England, he watched them in England.
Robin is from 1599.
He came from the past because he wanted to take the Stone of Destiny from Westminster Abbey back to Scotland.
The two boys used a time tunnel and swapped places in time
and Agent Cute helped them swap back!
He found a note.
It is the key to a family treasure.
Рабочая тетрадь № 1
2. Answer the questions.
In America they speak English, don’t they? — Yes, they do.
In America they speak English.
In Russia they speak Russian, don’t they? — Yes, they do.
In Russia they speak Russian.
In Italy they don’t speak Spanish, do they? — No, they don’t.
In Italy they don’t speak Spanish. They speak Italian.
In China they speak Japanese, don’t they? — No, they don’t.
In China, they speak Chinese.
People from Berlin speak French, don’t they?— No, they don’t.
People from Berlin don’t speak French. They speak German.
Lesson 5
Friends
Guess the meaning of the underlined words,
clients — клиенты
catastrophe — катастрофа
3. Read and put the verbs in brackets in the right form.
Cute: Hi, Boss! A horrible thing happened!I can’t find the top secret document!
Boss: I don’t believe it! I put it into your bag!.
.. Did you show it to anybody?
Cute: No! Of course, I didn’t.
Boss: Did you tell this lady about the trasure? Cute: Yes, I am afraid I did.
Boss: Did she tell you her name?
Cute: Yes. Her name is Minnie Mouse!
Boss: You are pulling my leg!
Cute: What’s wrong with the name?
Boss: The lady gave you a false name! Minnie Mouse is Mickey Mouse’s girlfriend and they are cartoon characters. You lost the top secret document and our clients are in danger. It is a catastrophe.
Cute: But, Boss, I’ll find the lady.
Boss: No, Cute, you can’t do that. You are fired!
5. Match the underlined sentences with the expressions from the box.
1. — с 4. — d
2. — b 5. — e
3. — f 6. — a
Homework. Рабочая тетрадь № 1
A. Agent Cute is writing a letter to Misha, but his Russian is not very good because he is very nervous. Write a letter in English.
Dear Misha,
I’m afraid, a horrible thing happened! I went to Tunbridge Wells.
I had a document for Rob. This document is top secret. Robin dropped it and I picked it up. This document is the key to a treasure. I met a very nice lady on the train. She had a heavy bag, and I asked her: «Do you need a hand?» She said: «Thank you».
We were speaking, and she said to me: «You are strong, you are handsome, tell me about your business».
I told her about myself, Rob and Robin, and she said: «You are pulling my leg». Then she stole this document.
Rob is in danger. Boss is very angry. I am fired. Tell about all to Rob.
Love,
Agent Cute.
Lesson 6
Test yourself.
Рабочая тетрадь № 1
2. Look at the map. Write the names of the countries and their languages.
Great Britain France
English French
Spain Italy
Spanish Italian
Turkey China
Turkish Chinese
Russia
Russian
3.
Match the questions and the answers.
1. Let me introduce my brother. His name is Jack Brown —
e) It’s very nice to meet you.
2. How do you do? c) How do you do?
a) I’m afraid I have to go now. — It was very nice to meet you.
4. Where are you from? — I’m from Germany.
5. What do you do? — e) I’m a driver.
4. Use the expressions from Ex.3 and write a dialogue.
Let me introduce my brother. His name is Jack Brown.
How do you do?
How do you do?
Where are you from?
I’m from Germany.
What do you do?
I’m a driver.
I’m afraid I have to go now.
It was very nice to meet you.
6. Complete the sentences with the right form of the verbs.
Robin MacWizard is from Edinburgh.
Robin found the time tunnel.
Rob wants to visit Misha.
Misha lives in Lukinsk.
Betsey has three children.
The boss is going to take his first holiday.
(PDF) Структура подтверждающих факторов Батареи тестов Кауфмана для детей: соответствие теории Кеттелла-Хорна-Кэрролла.
Кэрролл, Дж. Б. (1993). Когнитивные способности человека: обзор факторно-аналитических исследований. Нью-Йорк:
Cambridge University Press.
Cheung, G. W., & Rensvold, R. B. (2002). Оценка индексов согласия для проверки инвариантности измерений
. Моделирование структурными уравнениями, 9, 233–255.
Фланаган, Д. П., И МакГрю, К.С. (1997). Кросс-батарейный подход к оценке и интер-
предварительной оценке когнитивных способностей: сокращение разрыва между практикой и когнитивной наукой. В
Д. П. Фланаган, Дж. Л. Геншафт, и П. Л. Харрисон (ред.), «Современная интеллектуальная оценка
: теории, тесты и проблемы» (стр. 314–325). Нью-Йорк: Гилфорд Пресс.
Фланаган Д. П. и МакГрю К. С. (1998). Интерпретация тестов интеллекта на основе современной теории Gf-Gc
: совместный подтверждающий факторный анализ тестов WJ-R и Kaufman Adolescent и
Adult Intelligence Test (KAIT).
Журнал школьной психологии, 36, 151–182.
Фланаган Д. П. и Ортис С. О. (2001). Основы перекрестной оценки батарей. Нью-Йорк: Wiley
Press.
Флойд, Р. Г., Кейт, Т. З., Тауб, Г. Э., и МакГрю, К. С. (2007). Кеттелл-Хорн-Кэрролл
когнитивные способности и их влияние на навыки декодирования чтения: имеет косвенное влияние, более
специфические способности имеют прямое влияние. School Psychology Quarterly, 22.
Gustafsson, J.-E.(1984). Объединяющая модель структуры интеллектуальных способностей. Intelli-
gence, 8, 179–203.
Хойл Р. Х. и Пантер А. Т. (1995). Написание о моделях структурных уравнений. В Р. Х.
Хойл (ред.), Моделирование структурным уравнением: концепции, проблемы и приложения (стр. 158–
176). Таузенд-Оукс, Калифорния: Сейдж.
Ху Л. и Бентлер П. М. (1998). Индексы соответствия в моделировании ковариационной структуры: чувствительность к ошибочной спецификации
заниженной параметризованной модели.
Психологические методы, 3, 424–453.Ху Л. и Бентлер П. М. (1999). Критерии отсечения для индексов соответствия в анализе ковариационной структуры:
Традиционные критерии в сравнении с новыми альтернативами. Моделирование структурными уравнениями, 6, 1–55.
Кампхаус Р. У. и Рейнольдс К. Р. (1984). Разработка и структура тестовой батареи Kaufman
для детей. Журнал обучающего образования, 18, 213–228.
Кейн, М. Дж., Хамбрик, Д. З., и Конвей, А.Р. А. (2005). Объем рабочей памяти и
флюид-интеллекта являются тесно связанными конструкциями: комментарий к Акерману, Байеру и
Бойлю (2005). Психологический бюллетень, 131, 66–71.
Кауфман, А.С., и Кауфман, Н.Л. (1983). Батарея тестов Кауфмана для детей. Circle
Pines, MN: American Guidance System.
Кауфман, А.С., & Кауфман, Н.Л. (2004). Батарея тестов Кауфмана для детей:
Техническое руководство (2-е изд.). Серкл Пайнс, Миннесота: Американская служба гидов.
Кейт Т.
З. (2005). Использование подтверждающего факторного анализа для помощи в понимании конструкций
, измеренных с помощью тестов интеллекта. В D. P. Flanagan & P. L. Harrison (Eds.), Contemporary
интеллектуальная оценка: теории, тесты и проблемы (2-е изд., Стр. 581–614). Нью-Йорк:
Guilford Press.
Кейт Т. З. (2006). Множественная регрессия и не только. Бостон: Аллин и Бэкон.
Кейт Т.З. и Данбар С.Б. (1984). Иерархический факторный анализ K-ABC: Тестирование
альтернативных моделей.Журнал специального образования, 18, 367–375.
Кейт Т.З., Кранцлер Дж. Х. и Фланаган Д. П. (2001). Что измеряет система когнитивной оценки
(CAS)? Совместный проверочный факторный анализ CAS и тестов Кока-Джонсона Вуда-
когнитивных способностей (3-е изд.). Обзор школьной психологии, 30,
89–119.
Кейт Т.З. и Новак К.Г. (1987). Совместная факторная структура WISC – R и K-ABC для
направленных школьников.Журнал психообразовательной оценки, 5, 370–386.
Кранцлер, Дж. Х. и Кейт, Т. З. (1999). Независимый проверочный факторный анализ системы когнитивной оценки
: что измеряет CAS? Школьная психология
Review, 28, 117–144.
Киллонен П. К. и Кристал Р. Э. (1990). Рассуждающая способность (чуть больше) рабочая —
объем памяти?! Интеллект, 14, 389–433.
Лёлин, Дж. К. (2004). Модели со скрытыми переменными: введение в факторный, маршрутный и структурный анализ уравнений
(4-е изд.). Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум.
Марш, Х. В., Хау, К. –Т., Грейсон, Д. (2005). Степень соответствия в моделях структурных уравнений.
В А. Майдеу-Оливарес и Дж. Дж. Макардл (ред.), Современная психометрия (стр.
275–341). Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум.
538 Reynolds et al.
Трансплантация через поколения — Европейский учебник по трансплантации крови и костного мозга для медсестер
8.2.2. Особые показания для ТГСК при TYA (AYA)
Наиболее частым показанием для HSCT в возрастной группе TYA является лечение злокачественных гематологических заболеваний, лимфомы и острого лейкоза (Transplant 2015).
Пациенты с неходжкинской лимфомой, острым лимфобластным лейкозом или острым миелоидным лейкозом будут рассматриваться как пациенты с высоким риском, рефрактерным или рецидивирующим заболеванием. В случае лимфомы Ходжкина рекомендации для подростков рекомендуют избегать ТГСК в случае успешной полной ремиссии (ПО) после первой линии химиотерапии, поскольку химиотерапия сама по себе обычно дает успешные долгосрочные результаты. Однако, как только пациенту требуется лечение второй или третьей линии, потребность в ТГСК становится более важной (Transplant 2015).Стандартные рекомендации относятся к аутотрансплантации после успешного полного ответа после лечения второй линии. Отсутствие ремиссии на этом этапе открывает возможность аллотрансплантата, но это потребует дальнейших обсуждений с местным MDT. Аллотрансплантаты полной интенсивности чаще используются у более молодых взрослых пациентов, чем у пожилых людей, поскольку они, как правило, не имеют сопутствующих заболеваний, связанных со старением, например сердечные заболевания, и поэтому могут переносить более сильные условные рефлексы.
Небольшое количество ТГСК проводится каждый год при солидных опухолях. По данным Британского общества трансплантации костного мозга (BSBMT), в 2015 году в Великобритании было проведено 162 трансплантации пациентам с солидными опухолями любого возраста, причем все они были аутотрансплантатами (BSBMT 2015). Наиболее распространенные солидные опухоли, для которых показана ТГСК, включают нейробластому, зародышевые клетки и саркому Юинга, при этом клиницисты используют трансплантаты для увеличения интенсивности дозы (Gratwohl et al. 2004).
8.2.3. Рекомендации по уходу
8.2.3.1. Рискованное поведение и несоблюдение
Подростковый возраст может знаменовать время, когда подростки расширяют границы своей растущей независимости. В то время как сверстники получают больше свободы, часто диагноз рака восстанавливает отношения зависимости между молодым человеком и его семьей. Курение, употребление алкоголя, употребление рекреационных наркотиков и небезопасные сексуальные практики могут позволить молодому человеку восстановить определенный контроль, равно как и определение того, насколько он согласен с лечением.В контексте ТГСК небезопасное поведение может увеличить риск токсичности органов и инфекций. Несоблюдение поддерживающих лекарств, таких как противоинфекционные и иммунодепрессанты, увеличивает заболеваемость и смертность от ТГСК. Поскольку подростки часто сосредотачиваются на краткосрочных результатах, если последствия несоблюдения не очевидны сразу, это может усилить их поведение. Аналогично, если были немедленные побочные эффекты терапии, например: тошнота и увеличение веса, пациент может с меньшей вероятностью придерживаться рекомендаций врача.У пациентов, которые согласны с лечением, почти в три раза больше шансов получить лучший результат, чем у тех, кто не лечится (Taddeo et al. 2008).
Пол, социально-экономический статус и этническая принадлежность не влияют на приверженность пациента лечению (Kondryn et al. 2011). Депрессия и заниженная самооценка могут повысить уровень несоблюдения, равно как и восприятие тяжести заболевания. Отношения между пациентом и его семьей могут повлиять на то, насколько молодой человек уступает семейному конфликту, увеличивая риск несоблюдения режима лечения.Молодые пациенты, которые лечатся в специализированном отделении для молодых взрослых, с большей вероятностью будут соблюдать правила по сравнению с пациентами, которые лечатся в онкологическом отделении для взрослых, что также способствует развитию клинических областей, посвященных уходу за подростками и молодыми взрослыми. Об этом мы поговорим далее в этой главе.
Медицинские работники должны знать о признаках несоблюдения и способствовать открытому и честному разговору с пациентом. Следует соблюдать конфиденциальность, хотя в тех случаях, когда раскрывается рискованное поведение, пациенты должны быть проинформированы, если необходимо проинформировать других членов группы.Следует поощрять выбор здорового образа жизни, но в среде без осуждения. Важно, чтобы молодые пациенты знали о соответствующих границах, пока они находятся в больнице и на местах, а операционная политика должна поддерживать персонал в оспаривании рискованного поведения в условиях оказания медицинской помощи (Smith et al. 2012).
8.2.3.2. Фертильность
Фертильность была рассмотрена в других главах, но есть проблемы, уникальные для этой возрастной группы, которые будут рассмотрены в этом разделе.Общее облучение тела (ЧМТ) и кондиционирующая химиотерапия в высоких дозах с большой вероятностью могут вызвать бесплодие. Поскольку часто тип трансплантата для пациента с TYA представляет собой подход полной интенсивности, это делает риск бесплодия вероятным побочным эффектом HSCT. Если возможно, пациенты должны быть проинформированы о вариантах сохранения фертильности в рамках обследования трансплантата и дать возможность изучить варианты сохранения фертильности, хотя срочность трансплантации может затруднить это.
В исследовании пациентов с TYA, проведенном Smith et al. (2007), консультации по бесплодию были предоставлены только 36%, проходящим лечение от рака. Барьеры для общения включают взаимную неловкость между пациентом TYA и медицинским работником, когда речь идет о теме фертильности. Клиницисты могут шутливо подходить к молодым пациентам, и им сложно поднимать острые темы (Quinn et al. 2009). Пациенты могут быть сбиты с толку и напуганы потенциальными эффектами лечения рака или не могут представить себе, как проблемы с фертильностью повлияют на них в будущем (Smith et al.2012).
У мужчин постпубертатного возраста сохранение фертильности может быть достигнуто за счет получения образца спермы. Перед посещением сеансов фертильности следует четко объяснить, что образец получен в результате мастурбации, чтобы они были подготовлены к процессу. Банки спермы потенциально могут быть неприятным процессом. Отсутствие банка образца может вызвать у молодого человека чувство разочарования и разочарования, и следует подчеркнуть, что не все попытки банка спермы успешны.
Сохранение женской фертильности — более сложный процесс. Можно рассмотреть возможность стимуляции яичников и сбора ооцитов, но в настоящее время такие методы малоэффективны. Сбор эмбрионов может быть затруднен в этой возрастной группе, поскольку они вряд ли будут готовы рассматривать своих нынешних партнеров как потенциальных супругов на всю жизнь (Levine and Stern 2010). Кроме того, существует дополнительная проблема времени, так как получение репродуктивного материала от самок может занять 2–4 недели. Однако пациенты женского пола должны принять участие в полном обсуждении вопросов сохранения фертильности и получить возможность обратиться к экспертам по фертильности в рамках обследования на ТГСК.
Обсуждения сохранения фертильности должны проводиться как можно раньше, и родители должны быть вовлечены в процесс, чтобы поддержать подростка в принятии решений. Следует предложить психологический вклад, поскольку бесплодие может быть одним из наиболее важных аспектов длительного выживания, а невозможность выносить ребенка связана с множеством культурных, религиозных и социальных предрассудков. Хотя это непростая тема, в исследовании Saito et al. (2005) молодые пациенты мужского пола указали, что процесс банка спермы был положительным, поскольку они обнаружили, что он дает им некоторую надежду в пути к раку, даже если сперма никогда не использовалась.
8.2.3.3. Влияние лечения на семью
Медицинские работники, ухаживающие за популяции TYA, также должны заботиться о семье и подходить к уходу комплексно. В возрасте 13–24 лет молодые люди претерпевают множество изменений, связанных с семейной ячейкой. Они могут по-прежнему зависеть от родителей или у них самих могут быть собственные дети и обязанности. Уход должен быть соответствующим образом адаптирован.
У пациентов с TYA, которые являются родителями, часто дети будут младенцами и дошкольниками.Мур и Раух (2006) описали, что родители могут ожидать от этой возрастной группы в контексте диагноза рака; даже при объяснении, соответствующем возрасту, дети младше 5 лет мало осведомлены о диагнозе и целях, связанных с ТГСК. Они будут знать об отсутствии родителей, стрессе в семье и изменениях своего распорядка. Вместо того, чтобы понимать, что это вызвано болезнью, ребенок может полагать, что они так или иначе несут ответственность за отсутствие. Родители также могут распознать регресс в поведении ребенка, например, ночное недержание мочи у детей, ранее приученных к туалету.
Родители пациентов с ТГСК могут обнаружить, что их отношения с партнерами находятся под значительным напряжением. В Long and Marsland (2011) авторы отметили, что потребности родителей были отложены, чтобы сделать потребности пациента с TYA приоритетом. В случае госпитализации разлучение родителей создает еще большее напряжение, поскольку между супругами уменьшается общение, взаимодействие и близость. Реакция на лечение зависит от пола. Мужчины стараются сдерживать эмоции, чтобы оставаться сильными для своих семей, в результате чего они чувствуют себя совершенно изолированными.Для своих партнеров они могут казаться холодными и равнодушными. Различия в подходах могут вызвать эмоциональную отстраненность и чувство одиночества. Однако в некоторых партнерствах опыт рождения ребенка, больного раком, может укрепить партнерство, при этом супруги рассматриваются как главный источник поддержки.
Исследования влияния ТГСК на братьев и сестер реципиента были ограничены. Одно из немногих исследований, проведенных Pot-Mees и Zeitlin (1987), показало, что у братьев и сестер возникали новые поведенческие проблемы во время и после ТГСК их брата или сестры.Респонденты описали чувства посттравматического стрессового расстройства, беспокойства и низкой самооценки, поскольку их семейная модель воспринималась как «ненормальная» и «прерванная». Родители и медицинские работники должны вовлечь брата или сестру в обсуждение их брата или сестры, предоставить им выбор и создать безопасную больничную среду, чтобы помочь им приспособиться к опыту ТГСК (Wilkins and Woodgate 2007).
В отличие от других областей медицины, члены семьи могут принимать непосредственное участие в лечении пациентов с ТГСК, становясь донорами стволовых клеток и, как таковые, вторыми пациентами.Братья и сестры обычно являются первым вариантом источника стволовых клеток. Это может создать этическую дилемму для родителей и медицинского персонала, особенно если потенциальный донор является несовершеннолетним. Что, если ребенок откажется? Каковы ограничения родительского решения? Каковы последствия для ребенка, который отказывается делать пожертвования? Управление по тканям человека дает рекомендации по согласию несовершеннолетнего на сбор стволовых клеток в своих рекомендациях 2015 г. (Human Tissue Authority 2015).
Существует значительный потенциал психологического воздействия на тех братьев и сестер, которые проходят типирование ткани по HLA, независимо от того, совпадают ли они на самом деле или нет.В MacLeod et al. (2003) братья и сестры сообщали, что у них «не было выбора» пройти тестирование и сдать кровь в случае совпадения. Часто нежелание было вызвано не тем, что они не хотели помочь, а скорее страхом перед процедурой. В случае несопоставленных братьев и сестер они описывали чувство облегчения, но также и чувство вины. Если они совпадали, но брат или сестра умирали, доноры злились и винили себя, особенно в контексте неудачного трансплантата или реакции «трансплантат против хозяина». Для сравнения, братья и сестры в Wiener et al.(2008) обнаружили, что процесс донорства привел к усилению близости между ними, их братьями и сестрами и их родителями. Возможность помочь дала им чувство гордости. Реакция на процесс, похоже, связана с тем, была ли трансплантация успешной или нет. Еще одним источником семейных стволовых клеток является родитель. В случае невозможности найти подходящего донора через братьев и сестер или через регистр, часто родители становятся мотивированным донором стволовых клеток. Однако, как и в случае с братом или сестрой, родители могут остаться с глубоким чувством вины, если пересадка не удалась (Barfield and Kodish 2006).
Медицинские работники обязаны заботиться о семье как о единице. Посредством проведения встреч междисциплинарной команды сотрудники должны быть осведомлены о динамике семьи. Медицинские работники должны направлять пациентов и их семьи на открытое общение, хотя потребности могут варьироваться в зависимости от семьи. Пациентам, которые являются родителями маленьких детей, следует заверить ребенка, что отсутствие мамы или папы — не их вина и что они не сделали ничего плохого. Доноры, будь то братья и сестры или родители, должны быть вовлечены в процесс ТГСК с самого начала, а сложные переменные, связанные с успехом трансплантации, должны быть тщательно изучены.Члены MDT, такие как психологи, работники службы поддержки молодежи, школьные учителя, социальные работники и т. Д., Должны быть вовлечены в путешествие на раннем этапе с согласия пациента. Создание благоприятного для семьи пространства в клинической среде может побудить детей, братьев и сестер к посещению. Ключевые сотрудники должны знать о сетях поддержки и ресурсах на местном уровне, чтобы по мере необходимости направлять их или указывать.
Пример из практики
14-летняя девочка лечилась в отделении TYA по поводу острого лимфобластного лейкоза. С самого начала лечения было ясно, что болезнь представляет собой высокий риск из-за существующей цитогенетики и плохого ответа при повторной оценке.Ей был назначен режим C UKALL 2011, но у нее возникли осложнения, включая метотрексатную энцефалопатию и лекарственные реакции на аспарагиназу и альтернативу, эрвиназу. Лечение было неоптимальным. Клиническая группа решила протестировать ее брата и сестру, чтобы спланировать аллотрансплантат родного брата, когда повторный костный мозг показал значительное количество минимальной остаточной болезни после 6 месяцев лечения. Было установлено, что ее сестра соответствует 10/10 HLA. Однако ее мать сильно боролась с тем, что ее «здоровому» ребенку будут проходить процедуры, тем более, что ей было всего 10 лет.Младший ребенок ясно выразил свое намерение помочь своей сестре, но испытал стресс, когда ей сделали анализы крови. Это усугубило внутреннее потрясение, которое испытывала ее мать, когда она беспокоилась о возможном заборе костного мозга и открыто обсуждала отказ от согласия на процедуру перед своей 14-летней дочерью, несмотря на то, что она знала, что найти альтернативный источник стволовых клеток маловероятно, поскольку Пациент был из сложной этнической группы. С помощью доступной психологической команды и координаторов деятельности в педиатрическом центре и центре TYA пациентка, ее брат или сестра, мать и семья получили отдельные консультации, и в результате урожай был успешным.
8.2.3.4. Body Image
Побочные эффекты лекарств, используемых в процессе ТГСК, могут вызвать значительные физические изменения во внешности пациента. Это не только для пациентов с TYA, но может быть более психологически опасным, поскольку они находятся в том возрасте, когда внешний вид является центральным для их мира и когда чувство отличия от сверстников может отрицательно сказаться на самооценке (Smith et al. 2012) . Такие проблемы, как увеличение веса и алопеция, могут иметь более сильное психологическое воздействие по сравнению с пожилыми людьми.Опасения по поводу внешнего вида среди больных раком TYA были связаны с более низкой самооценкой, депрессией, тревогой, чувством одиночества и суицидальности и снижением приверженности лечению (Fan and Eiser 2009).
Потеря веса — неизбежная часть острой фазы восстановления после ТГСК, поскольку пациенты борются с побочными эффектами лечения со стороны желудочно-кишечного тракта. Для пациенток потеря веса может показаться положительным аспектом лечения в соответствии с общественными представлениями о том, что является привлекательным.Обратное верно для пациентов мужского пола. Для молодых мужчин становится все более нормальным пытаться получить мышечную физическую форму с помощью тщательных тренировок в тренажерном зале и соблюдения диеты. Часто молодые мужчины с недавно поставленным диагнозом выглядят массивными, с небольшим количеством жира. Как ни странно, самая большая борьба, с которой они, как правило, сталкиваются, связана с аспектом истощения мышц при ТГСК в контексте усталости, плохого аппетита и снижения переносимости физических упражнений. Исследования в этой области с популяцией TYA ограничены, хотя исследование Rodgers et al. (2010) опросили пациентов с TYA об их опыте питания после ТГСК.Участники описывали аномальные аппетиты до 50-го дня после ТГСК, к этому моменту они были в состоянии съесть небольшое количество еды. Прогресс продолжился, резко улучшилось чувство голода к дню +100. Участники смогли связать связь между улучшением пищевых привычек и аппетитом с возвращением к своему «нормальному я», посоветовав будущим пациентам иметь некоторый контроль над тем, что они едят и размером порций, вместо того, чтобы их заставляли есть родители и медицинские работники.
Вес и увеличение волос не у всех ассоциируется с химиотерапией.Часто в СМИ изображают больных раком тощие, худощавые фигуры с алопецией. Для пациентов, получающих высокие дозы стероидов, например, при лечении болезни «трансплантат против хозяина», типичный побочный эффект включает развитие отека лица, известного как «лунное лицо», и нежелательных волос на лице. Это может резко изменить внешний вид и иметь разрушительные последствия для молодого человека. Это также может привести к тому, что они не будут соблюдать режим лечения, что будет иметь неблагоприятные последствия для успеха лечения.
Алопеция — распространенный и хорошо известный побочный эффект химиотерапии, и обычно это первое, о чем спрашивают пациенты с TYA при обсуждении лечения.Волосы часто очень сильно связаны с идентичностью, и идея их выпадения может заставить некоторых подростков отказаться от лечения, когда эта идея изначально обсуждается. Работники службы поддержки молодежи и медсестры отлично помогают организовать замену волос до того, как начнется выпадение волос (обычно через 2 недели после начала химиотерапии). Существуют парики из настоящих волос, которые часто бывает трудно отличить от настоящих. Однако в большинстве случаев замена волос ориентирована на женщин, а пациенты-мужчины находят ограниченные возможности.
Схемы кондиционирования, содержащие ЧМТ, могут повлиять на рост пациентов, которых лечат в молодом возрасте, то есть в препубертатном возрасте (Leiper 1995). Это связано с облучением гипоталамо-гипофизарной оси и снижением уровня гормона роста в состоянии покоя. Заместительная терапия может помочь уменьшить дальнейшую потерю роста, но не может обратить ее вспять. Клиницистам необходимо внимательно следить за ростом пациентов, чтобы обеспечить раннее вмешательство (Lowis 2000).
8.2.3.5. Влияние на жизнь
Примерно 60% детей и подростков, которые долгое время пережили ТГСК, испытывают поздние эффекты как физического, так и психологического характера (Forinder and Posse 2008).Вопросы фертильности и роста уже рассматривались в этой главе, а о токсичности органов, связанной с ТГСК, рассказывается в других разделах этой книги. Существуют и другие способы воздействия ТГСК на жизнь, которые представляют собой уникальную проблему для пациента с TYA.
Для подростков и молодых людей сверстники — важная составляющая жизни. Однако пациенты этого возраста, проходящие ТГСК, испытывают социальную изоляцию от своих друзей и общества. Это происходит не только из-за физического отсутствия в школе, университете и на работе, но и из-за того, что здоровому молодому человеку трудно понять и посочувствовать опыту своего нездорового друга (Thomas et al.2006 г.). С точки зрения людей, переживших ТГСК, им может быть трудно общаться со своими сверстниками после того, через что они прошли. В интервью с Forinder and Posse (2008) пациенты с TYA HSCT почувствовали, что у них другой взгляд на жизнь, когда материальные вещи и внешний вид не так важны, как когда-то. Тем не менее, испытуемые осознавали, как изменился их внешний вид, и расстраивались из-за того, что выглядели иначе, чем те, кто был в их социальной сети.
В отношениях между родителями и нездоровым подростком сложно ориентироваться.Необходимая повышенная зависимость противоречит потребности в автономии, типичной для этого возраста. Это может привести к прямому конфликту между двумя сторонами, особенно после того, как пациент с TYA завершил острую фазу трансплантации. Между родителем и пациентом может существовать резкая разница в приоритетах (Grinyer 2009). Исследования также показывают, что у пациентов с TYA, возможно, не полностью развита исполнительная функция из-за регресса и задержки когнитивного развития, что усиливает напряженность в отношениях между родителем и пациентом (Kaufman 2006).
Выживание — это растущая область исследований по мере улучшения результатов лечения рака. Медицинские работники и исследователи признают, что завершение лечения рака — это начало трудного пути адаптации и перехода. Клинический персонал должен учитывать последствия прекращения лечения, а пациенты должны знать, что они могут и должны продолжать получать поддержку. Лечение в специализированных клинических областях TYA может помочь пациентам получить доступ к поддержке со стороны сверстников, которая больше ориентирована на их потребности в развитии.
8.2.4. Подросток как ребенок по сравнению со взрослым
Лица младше 18 лет представляют собой юридические проблемы для медицинских работников, поскольку молодые люди должны оцениваться на предмет их способности принимать соответствующие решения относительно ухода за ними на индивидуальной основе. В следующем разделе обсуждаются вопросы согласия, конфиденциальности и роли опекуна. Большая часть этой части посвящена текущему законодательству Великобритании. Медицинским работникам следует обратиться к местному законодательству для большей ясности.
8.2.4.1. Согласие на лечение
Информированное согласие является краеугольным камнем медицинской практики. Нарушение этого имеет юридические последствия для клиницистов, но, что более важно, ставит под угрозу этические права пациента (Bayer et al. 2011). Чтобы соответствовать принципам информированного согласия, оно должно даваться свободно и с полным пониманием. Пациентам должна быть предоставлена адекватная информация в понятной форме. Варианты лечения должны быть пересмотрены, а обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив предлагаемому лечению должно быть проведено и задокументировано.Подписание формы согласия является символическим, представляя завершение процесса согласования.
Информированное согласие — это относительно простой процесс, когда речь идет о лицах старше 18 лет, если у человека есть дееспособность. В Великобритании пациенты в возрасте от 16 до 18 лет могут дать согласие на лечение, но не могут отказаться от лечения в случае спасения своей жизни или предотвращения серьезного вреда. Лица младше 16 лет могут дать на это юридическое согласие, если они соответствуют определенным критериям компетентности Гиллик. Этот принцип основан на деле 1980-х годов, когда Виктория Гиллик подала в суд на местные власти, чтобы помешать им предоставлять противозачаточные средства ее детям без ее ведома (Wheeler 2006).Высокий суд постановил, что несовершеннолетние до 16 лет имеют возможность самостоятельно дать согласие на лечение, если они будут сочтены правомочными. Однако хорошей практикой является вовлечение в процесс семьи молодого человека. В случае если Гиллик считается компетентным, но отказывается от лечения, решение может быть отменено, если оно приведет к смерти или серьезной травме (Department of Health, 2009).
В случае, когда несовершеннолетний не может дать независимое согласие и требуется участие родителей, Конвенция Овьедо рекомендует использовать термин «разрешение», а не «согласие от имени ребенка», поскольку первый относится к концепции третьей власти. , я.е. родителя, и немного отличается от информированного согласия. Поскольку информированное согласие является выражением личного выбора, оно может относиться только к человеку, которого лечат. Разрешение на лечение означает признание того, что оно отвечает наилучшим интересам ребенка. Кроме того, Конвенция Овьедо требует, чтобы мнение несовершеннолетнего все же принималось во внимание. Таким образом, в процессе принятия решения участвуют три стороны: врачи, лицо, несущее родительскую ответственность, и ребенок, проходящий лечение (Nicolussi 2015).В соответствии с Законом о детях 2004 года, родительская ответственность распространяется на родителей ребенка, если они состояли в браке во время зачатия или рождения, на отца ребенка, если он не состоит в браке с матерью, но который указан в свидетельстве о рождении, или на законно назначенного опекуна ребенка или на местный орган власти. которому выдан ордер на опеку над ребенком.
Сценарии, в которых возникают разногласия между сторонами, участвующими в принятии решений о лечении, редки, но имеют место. Это может происходить между пациентами и их родителями, между медицинскими работниками и семьей или между родителями, чтобы привести более общие примеры.Хорошо известен пример, когда родители, являющиеся Свидетелями Иеговы, отказываются от переливания крови от имени своего ребенка. Следует уважать культурные убеждения, но отказ костного мозга может быть опасным для жизни осложнением ТГСК. В таких случаях, как этот, которые можно предотвратить, следует составить план о том, как справиться с осложнением до того, как оно возникнет, то есть использовать эритропоэтин в качестве альтернативы. К сожалению, не все возможности могут быть учтены, и, возможно, потребуется получить консультацию по юридическим каналам, которые обеспечат защиту пациента, семьи и соответствующих специалистов здравоохранения.
8.2.4.2. Связь
Независимо от того, может ли несовершеннолетний дать согласие, его все же следует поощрять к участию в обсуждениях, касающихся их ухода, и, если они решат посещать консультации, информация должна быть направлена на них. Медицинские работники должны уделять молодым людям такое же внимание и уважение, как и взрослым пациентам. Информация должна быть предоставлена на понятном языке, чтобы все заинтересованные стороны могли задавать вопросы.Обсуждения должны быть правдивыми и открытыми, с учетом конфиденциальности. Предоставленная информация должна соответствовать возрасту молодого человека и включать обсуждение:
Их болезни и предлагаемого лечения
Цели исследований и лечения, а также их участие
Преимущества и риски, в том числе отсутствие лечения
Кто будет нести ответственность за их лечение
- Их право запросить второе мнение или отозвать согласие, если это будет сочтено возможным (GMC 2007)
молодой человек, если вы думаете, что это причинит ему серьезный вред (это не включает беспокойство о том, чтобы расстроить его), или если пациент просит вас не рассказывать ему, предпочитая оставить кого-то другого, чтобы он принимал решение за них.
Часто опекуны и молодые люди могут бороться за честное обсуждение вместе, поскольку они боятся расстроить друг друга, особенно в контексте деликатных тем. Молодому человеку следует дать понять, что он может проводить консультации самостоятельно. Сопровождающий может быть уместным, хотя это может удержать молодого человека от откровенного разговора.
8.2.4.3. Конфиденциальность
Соблюдение конфиденциальности важно для поддержания хороших отношений с молодыми людьми, чтобы они чувствовали себя уверенно при обращении за помощью и советом.Если требуется поделиться информацией с родителями или другими медицинскими работниками, молодой человек должен быть осведомлен и согласен. Если они отказываются, все же существуют обстоятельства, при которых информация должна быть раскрыта, в том числе в тех случаях, когда это будет в интересах общества, когда это будет в интересах молодого человека, когда у него нет дееспособности, и когда раскрытие информации требуется по закону. Примеры включают в себя то, может ли информация помочь предотвратить или привлечь к ответственности в случае серьезного преступления (обычно против молодого человека), и если пациент участвует в действиях, которые могут подвергнуть его риску, e.грамм. серьезная зависимость и членовредительство.
8.2.5. TYA Cancer Care в Европе: общий обзор
В Европе рак является второй причиной смерти среди людей в возрасте 15–24 лет (Gatta et al. 2009). Несмотря на это, услуги для этой группы населения остаются на стадии развития по сравнению с услугами для детей или пожилых людей. Это стремление к переменам, и примером этого является программа Европейской сети исследований рака у детей и подростков (ENCCA), цель которой — обмен знаниями и услугами по всему континенту.Старк и др. (2016) обобщили работу в отдельных странах и изложили руководящие принципы с совместными целями:
Не обязательно иметь согласованные возрастные ограничения, установленные для всей Европы; скорее относитесь к потребностям их населения.
Обеспечьте соответствующие возрасту условия для пациентов TYA, чтобы они могли завершить свое лечение, с услугами, адаптированными к потребностям пациента и семьи.
Поддерживайте активные отношения между педиатрическими и взрослыми онкологами или специальной командой TYA, включая специалистов в области здравоохранения, таких как медсестры, социальные работники, психологи, учителя и координаторы деятельности.
Имейте программу сохранения фертильности.
Имейте программу перехода для тех, кто переходит от услуг для детей к услугам TYA и TYA к услугам по уходу за пожилыми людьми.
Сделайте доступными клинические испытания для популяции TYA с различными группами опухолей.
Stark et al. (2016) также обобщили прогресс отдельных стран в отношении лечения TYA:
Великобритания впервые применила модель TYA еще в 1990-х годах благодаря сотрудничеству между Фондом борьбы с раком подростков (TCT) и Национальной службой здравоохранения (NHS).Таким образом определяется набухание пути. Все пациенты с диагнозом TYA с диагнозом рака должны быть обсуждены в TYA MDT, а пациенты в возрасте от 13 до 19 лет должны проходить лечение в специализированном центре TYA. Служба проходит ежегодную экспертную оценку, и ведущие врачи находятся в авангарде специализированных сетей. Существует отдельная группа клинических исследований TYA с целью включения доступности исследований для этой группы пациентов. Специалисты в области здравоохранения TYA имеют свою собственную организацию в Великобритании, которая обеспечивает профессиональную поддержку и обмен информацией между службами.В округе 25 центров TYA, и развитие таких услуг подробно обсуждается в следующем разделе.
В Германии существует отдельная инфраструктура для педиатрических и взрослых онкологических больных со строгим возрастным барьером в 18 лет. Большая часть ухода за подростками осуществляется в рамках детской онкологии. Однако практика меняется, и появляется совместный подход, при этом некоторые центры создают программы MDT для TYA.
В Италии Комитет по делам подростков был сформирован Ассоциацией итальянской онкологической онкологии педиатрии в Италии в 2010 году, чтобы обеспечить пациентам с раком TYA быстрый, адекватный и справедливый доступ к наилучшей помощи.С тех пор были открыты два блока TYA. В 2013 году была создана национальная целевая группа, посвященная подросткам и молодым людям, больным раком, для дальнейшего продвижения повестки дня по уходу за больными TYA.
Во Франции исследование Desandes et al. (2012) показали, что 82% больных раком в возрасте 15–18 лет лечились во взрослой среде, и лишь немногие участвовали в клинических испытаниях. Это побудило начать разработку плана улучшения. С тех пор были открыты восемь отделений TYA и три специализированных центра со специализированными группами; Были внесены улучшения в процесс включения пациентов с TYA в клинические испытания, и была начата специальная психосоциальная программа.Institut de France планировал создать локальные схемы оказания помощи и создал национальную ассоциацию, которая сосредоточится на лечении онкологических заболеваний у пациентов в возрасте от 15 до 25 лет.
В Испании в 2011 году Испанское общество детской гематологии учредило Комитет по делам подростков с онкологическими заболеваниями; однако опрос, проведенный в 2014 году, показал, что люди старше 14 лет по-прежнему лечились в учреждениях по уходу за взрослыми (Lassaletta et al. 2013). Онкологи и пациенты TYA основали благотворительную организацию «Испанская ассоциация подростков и молодых взрослых с онкологическими заболеваниями», чтобы оказать поддержку молодым людям, больным раком, и продвинуть программу TYA.
В Дании медсестрами был начат проект TYA, начатый в 2000 году в Орхусском университете. Также планируется национальная инициатива по объединению коллективного взгляда молодых пациентов, созданию отделения, ориентированному на TYA, и специализированному лечению.
В 2013 году в Нидерландах специалисты здравоохранения начали национальный проект TYA, посвященный уходу за детьми в возрасте 18–35 лет и ориентированный на качество жизни, отдаленные эффекты и фертильность.
В Португалии это еще не национальный проект, но в Лиссабоне начался проект по созданию отделения TYA для пациентов в возрасте от 16 до 25 лет.В других странах, например Бельгия, Болгария, Чешская Республика, Ирландия, Греция, Венгрия, Литва, Норвегия, Польша, Румыния, Словения и Швеция, национального проекта пока нет, но есть некоторые местные проекты.
8.2.6. Разработка онкологических отделений TYA: опыт Великобритании
Впервые то, что молодые пациенты из Великобритании имеют особые потребности, было признано в 1950-х годах с публикацией отчета Платта (Министерство здравоохранения, 1959 г.). Публикация отчета Калмана-Хайна в 1995 году особо отметила проблемы, с которыми сталкиваются молодые больные раком.Лечение 13–18-летних в тех же отделениях, что и дети ясельного возраста, или старше 18 лет с пожилыми людьми не позволяет обеспечить уход, отвечающий их потребностям. Великобритания была в авангарде разработки областей лечения, специфичных для TYA; однако уход, соответствующий возрасту, по-прежнему доступен не всем.
Благотворительный фонд Teenage Cancer Trust был основан более 10 лет назад для поддержки и защиты молодых людей, страдающих раком. Наряду с другими благотворительными организациями по всему миру, включая CanTeen Australia, CanTeen New Zealand, LIVESTRONG и SeventyK, они создали Международную хартию прав молодых людей, больных раком, в которой говорится, что молодые люди, больные раком, должны:
Получать образование о раке и его профилактике
Относиться серьезно при обращении за медицинской помощью, чтобы убедиться, что они получат как можно более ранний диагноз и направление к специалистам с подозрением на рак
Иметь доступ к подходящим квалифицированным специалистам в области здравоохранения со значительным опытом лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в этой возрастной группе
Доступ к подходящим клиническим испытаниям
Получение соответствующей возрасту поддержки
Полномочия в принятии решений
Сохранение фертильности
Доступ к специализированному лечению и услугам в соответствующих возрасту учреждениях 9 0003
Финансовая поддержка
Поддержка долгосрочного выживания
Доверительный фонд по борьбе с раком подростков был создан более десяти лет назад и работает в партнерстве с Национальной службой здравоохранения над открытием стационарных и амбулаторных онкологических отделений, обеспечивающих образование, специализированный персонал и ежегодные встречи для повышения осведомленности о проблемах, связанных с уходом за этой возрастной группой.В 1990 году они открыли первое специализированное отделение в больнице Мидлсекс в Лондоне, и в настоящее время их 28 отделений работают по всей Великобритании. Другие европейские страны последовали примеру Института Гюстава-Русси в Париже, открывшегося в 2003 году (Whelan 2003). Развитие специализированных подразделений TYA сводится в основном к инициативам в ответ на местные потребности, а не к общей скоординированной политике в области здравоохранения. Как следствие, в Великобритании существует большой разброс в предоставлении услуг больным TYA с онкологическими заболеваниями.В 2005 году Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) опубликовал рекомендации для медицинских работников, которые лечат подростков и молодых людей с онкологическими заболеваниями. Среди рекомендаций были советы о том, где следует лечить молодых людей; Лица моложе 18 лет должны проходить лечение в основном лечебном центре, а лицам от 19 лет и старше следует предлагать выбор, куда им обратиться. Основные лечебные центры предназначены для предоставления квалифицированной медицинской помощи, соответствующей возрасту среды, психологической поддержки и доступа к многопрофильной команде.
На этапе разработки нового отделения пациентов часто спрашивают, что они думают, и вносят свой вклад в оборудование и дизайн. Использование Интернета важно для этой возрастной группы как средство оставаться на связи с нормальным состоянием во время пребывания в стационаре, поэтому необходимо обеспечить соответствующие условия. Пациенты должны иметь доступ к соответствующему оборудованию, включая игровые приставки, музыку, бильярдные столы и т. Д. Обозначенные зоны отдыха могут предоставить пациентам пространство для общения и отдыха вдали от больничных коек.Это также может стимулировать поддержку со стороны сверстников при взаимодействии пациентов в общественных местах. Поддержку молодому человеку можно получить, если с ним будет кто-нибудь, и клинические помещения должны быть в состоянии приспособиться. Это часто возможно в педиатрических учреждениях и подростках, но может быть трудно осуществить в отделениях для взрослых.
Этика TYA care — целостный подход. Это достигается путем представления каждого нового пациента на еженедельных TYA и MDT для конкретного места. Во время TYA MDT медицинские работники из всей службы присутствуют, чтобы участвовать в обсуждениях новых пациентов и их запланированного лечения.Все пациенты TYA, независимо от места лечения, должны обсуждаться в TYA MDT, чтобы у них была возможность получить правильную поддержку. Согласно (Смит и др., 2012) препятствия на пути к созданию TYA MDT, включая временные ограничения, предполагаемое дублирование и ресурсы. Однако считается, что использование MDT улучшает набор участников клинических испытаний, результаты и работу нескольких агентств.
Из-за продолжительности последующего наблюдения после ТГСК пациентам может потребоваться переход, когда они пройдут знаменательные дни рождения.Это должен быть запланированный процесс, направленный на удовлетворение потребностей пациентов с хроническими проблемами со здоровьем, ориентированных на детей, на лечение в рамках программы TYA или помощи со стороны TYA в систему здравоохранения для взрослых. Это может быть трудное время для пациентов и их семей, поскольку они покидают команду, которая провела их через острую фазу процесса ТГСК и с которой они создали прочную связь. Планирование может занять несколько месяцев, и к нему следует подходить чутко. В этом процессе могут помочь пациенты, посещающие новые отделения, и хорошее общение между всеми сторонами.
IJMS | Бесплатный полнотекстовый | Экспериментальные доказательства трансгенного воздействия 2,3,7,8-тетрахлордибензо-пара-диоксина (TCDD) на репродуктивное здоровье
3.2. Трансгендерные эффекты TCDD на репродуктивное здоровье женщин
В нескольких исследованиях представлены доказательства трансгенных эффектов TCDD на женское репродуктивное здоровье, которые имитируют всю совокупность гинекологических заболеваний человека, таких как пубертатные аномалии и нарушения менструального цикла, эндометриоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), недостаточность фертильности, преждевременные роды. недостаточность яичников (ПНЯ) и неблагоприятные исходы беременности (Рисунок 1, Таблица 1).Эндометриоз и СПКЯ в значительной степени анализировались на моделях воздействия ТХДД на млекопитающих, поскольку они играют важную роль в нарушении фертильности человека и являются значимыми и независимыми факторами риска ПНЯ [68,69]. Эндометриоз и аденомиоз — гинекологические заболевания, от которых страдают миллионы женщин во всем мире [70]. Возможное влияние ЭД с диоксиноподобной активностью на развитие эндометриоза было предложено на основании увеличения частоты и тяжести случаев спонтанного эндометриоза у макак-резусов после пищевого воздействия TCDD [71].Совсем недавно группа Брунера-Тран и Остина сообщила, что у самок мышей C57BL / 6 внутриутробное воздействие TCDD (10 мкг / кг) через желудочный зонд в день беременности (GD) 15 приводит к фенотипу матки, подобному эндометриозу, во взрослой жизни. (Поколение F1) [72]. Удивительно, но в отсутствие какого-либо дополнительного воздействия токсичных веществ в трех последующих поколениях (F2 – F4) наблюдали аденомиоз, часто наблюдаемую сопутствующую патологию у женщин с эндометриозом [60]. Более того, в изученных поколениях (F1 – F3) авторы выявили глубокий аденомиоз только у 25% мышей с успешной беременностью в анамнезе, но у 100% бесплодных мышей, что указывает на связь между воздействием TCDD, аденомиозом и бесплодием. .Чтобы определить потенциальные эпигенетические последствия воздействия TCDD на развитие, авторы проанализировали образцы матки с помощью ПЦР, специфичной для метилирования, и обнаружили частичное метилирование ДНК рецептора прогестерона (PR) с последующим снижением чувствительности эндометрия к прогестерону в 60% и 40% образцов, взятых напрямую. in utero подвергали воздействию самок F1 и их «внучок» F3 соответственно [73]. Интересно, что снижение чувствительности эндометрия к прогестерону — хорошо известный компонент эндометриоза [74,75].Скиннер и его группа подвергали беременных крыс Sprague Dawley (поколение F0) TCDD (100 нг / кг / день) путем внутрибрюшинной (IP) инъекции во время окна определения пола гонад (GDs: 8–14), а затем наблюдали за появлением изменений в яичниках. у взрослых мышей F1 и F3 по данным гистологического анализа [55]. Подсчет фолликулов яичников показал, что количество ооцитов было значительно снижено в яичниках внутриутробных женщин (F1), что также имело место в следующих поколениях. В частности, пул примордиальных фолликулов был уменьшен примерно в 60% и 35% яичников F1 и F3, соответственно [55], в то время как вес яичников и матки не изменился до поколения F3 [54].Важно отметить, что уменьшение размера пула примордиальных фолликулов является основным физиологическим параметром ПНЯ человека [55]. Кроме того, авторы оценили наличие кистозных структур (третий критерий включения для диагностики СПКЯ) [76] в яичниках F1 и F3. Интересно, что количество маленьких кист было увеличено в яичниках F3, подвергшихся предковому воздействию, но не в яичниках F1, подвергшихся воздействию внутриутробно, что позволяет предположить, что этот фенотип может быть в основном объяснен эпигенетическими механизмами трансгенерации, а не прямым воздействием TCDD [55].Цзэнли Ю и его группа исследовали влияние воздействия TCDD (100 или 500 нг / кг / день, или 500 через желудочный зонд при GD 8–14) беременных крыс Sprague Dawley (F0) на развитие фолликулов и сывороточный антимюллеров гормон (AMH). ) в яичниках самок F2 и F3 [59]. Авторы наблюдали значительное снижение количества примордиальных фолликулов в поколении F3 в группе, подвергшейся наибольшей концентрации TCDD [58], а также снижение веса яичника и коэффициента яичникового органа (т.е., масса яичника / масса тела) в поколении F3 по сравнению с контролем (отсутствие воздействия на беременных крыс F0) [58]. Однако не было статистически значимой разницы в концентрации АМГ в сыворотке между животными F3 и контрольной группой [59]. Интересно, что скорость апоптоза клеток гранулезы вокруг растущих фолликулов была значительно увеличена как в яичниках F2, так и в F3 [59]. Повышенный уровень AMH в яичниках F2, связанный с усилением экспрессии мРНК рецептора Amh / AMH типа II (Amhr2), может ингибировать секрецию прогестерона в гранулезных клетках, способствуя их апоптозу и последующей остановке развития фолликулов [59].Повышенная скорость апоптоза клеток гранулезы может прямо или косвенно вызывать атрезию фолликулов, тем самым увеличивая риск ПНЯ в более позднем возрасте [77]. Что касается влияния TCDD на половое развитие и менструальные циклы, группа Ю обнаружила, что у потомства крыс Sprague Dawley, подвергшихся воздействию к TCDD открытие влагалища, физический признак полового созревания, произошло значительно раньше, особенно в группе, которая подверглась самой высокой дозе TCDD внутриутробно [58]. Точно так же группа Скиннера сообщила, что 47% самок F3, подвергшихся предковому воздействию, имели раннее начало полового созревания, в то время как в контрольной группе, никогда не подвергавшейся воздействию, только 6% самок F3 имели пубертатные аномалии (в основном раннее начало полового созревания) [54,56].Кроме того, группа Ю наблюдала значительно повышенную частоту аномальных эстральных циклов в группах TCDD [58], как уже сообщалось у крыс F1, подвергшихся внутриутробному воздействию, другими авторами [78]. В нескольких исследованиях было проанализировано, как воздействие TCDD у беременных грызунов ухудшает установление и сохранение беременности в следующих поколениях (рисунок 1, таблица 1). В частности, группа Брунера-Тран и Остина обнаружила, что только 57% мышей F3, подвергшихся предковому воздействию, достигли беременности по сравнению со 100% в контрольной группе (никогда не подвергавшейся воздействию).Более того, 25% предков, подвергшихся воздействию фертильных мышей F3, показали повышенный риск спонтанных преждевременных родов (PTB) (2/8 против 0/12 в контрольной группе F3) [57]. По мнению авторов, эпигенетическое изменение, ведущее к нарушению регуляции экспрессии PR, может объяснить снижение фертильности и неблагоприятные исходы беременности [57]. Более сорока лет назад Мюррей и др. уже показали, что в поколении F3 крыс Sprague Dawley, у которых оба партнера по спариванию имели наследственное воздействие TCDD (0,1 мкг TCDD / кг / день в течение 90 дней до спаривания для потомства F0), среднее количество детенышей в помете при рождении составляло значительно ниже по сравнению с контрольной группой F3 (никогда не подвергавшейся воздействию) [63], в отличие от того, что недавно сообщили Скиннер и его команда [54].Более того, Брунер-Тран и Остин проанализировали влияние латентной инфекции мышиного парвовируса (MPV) на репродуктивные результаты у мышей, у которых поколение F1 подвергалось действию TCDD в утробе матери. Эта скрытая инфекция не оказала значительного влияния на репродуктивные результаты у контрольных мышей F3. Напротив, частота бесплодия и PTB была выше у мышей, инфицированных MPV, чем у мышей F3, подвергшихся предковому воздействию без MPV [57]. Эти данные ясно демонстрируют важную взаимосвязь между воздействием TCDD в процессе развития и более низкой устойчивостью к воспалительной реакции, опосредованной в данном случае латентной хронической вирусной инфекцией [57].Эта более высокая чувствительность к воспалению, возникающая в результате воздействия TCDD в утробе матери, также может передаваться через несколько поколений [57]. Эта же группа разработала модель восходящей инфекции стрептококком группы B (GBS), важным источником ЛТБ у женщин, чтобы исследовать влияние воздействия TCDD на развитие матери и отца на реакцию на эту инфекцию во взрослом возрасте [66]. Они обнаружили, что, хотя продолжительность беременности была сокращена в контрольных парах, подвергшихся воздействию низких доз GBS, самки могли бороться с инфекцией, и передача GBS детенышам была минимальной [66].У мышей F1 с историей воздействия TCDD отцовского или материнского развития инфекция GBS имела разные эффекты. В частности, инфекция GBS у беременных самок F1 (скрещенных с контрольным самцом) привела к 100% материнской и внутриутробной смертности. Напротив, у контрольных беременных самок, скрещенных с подвергшимся воздействию самцом F1, инфекция GBS не повлияла на здоровье матери и продолжительность беременности, но снизила неонатальную выживаемость по сравнению с контрольной группой [66]. Эти исследования ясно указывают на зависимые от пола различия в развитии плаценты после воздействия TCDD в раннем возрасте, что влияет на воспалительную реакцию на инфекцию на границе раздела матери и плода [66].Что касается исходов беременности, то группа Брунер-Тран и Остина сообщила, что у потомков самцов, подвергшихся предковому воздействию F3, наблюдалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР), и плаценты этих беременностей были значительно меньше по сравнению с контрольными беременностями [64]. Аналогичным образом Sanabria et al. обнаружили, что масса тела предков, подвергшихся воздействию плотин F3, как правило, была ниже, чем в контрольной группе, хотя размер выборки был небольшим [62]. Наконец, Rowlands et al. проанализировали архивные данные исследования Murray et al.и не обнаружили никаких различий в соотношении полов самцов и самок в постнатальный день в первый день жизни ни в одном из поколений животных, подвергшихся воздействию [65]. Точно так же Скиннер и его группа [54] не сообщили о влиянии на соотношение полов в поколении F3, подвергавшемся предковому воздействию, что отличается от того, что наблюдалось Ikeda et al. у мышей F2, подвергшихся предковому воздействию [79]. Имеются неоспоримые доказательства того, что нарушения полового созревания и нарушения менструального цикла, эндометриоз, СПКЯ, субфертильность и ПНЯ, а также неблагоприятные исходы беременности являются многофакторными и имеют сильную генетическую предрасположенность, модулируемую фактическим воздействием ЭД [ 80,81,82,83].Однако экспериментальные исследования эффектов TCDD ясно показывают, что наследственное воздействие ЭД через трансгенерационное эпигенетическое наследование также может играть значительную роль в патофизиологии всех женских репродуктивных расстройств, и это необходимо учитывать. Более того, возникновение субфертильности и неблагоприятных исходов беременности между поколениями у партнеров-женщин из контрольной группы подчеркивает роль эпигенетических модификаций, опосредованных токсикантами, в мужской зародышевой линии.3.3. Трансгенерационное влияние TCDD на репродуктивную функцию мужчин
Известно, что внутриутробное или лактационное воздействие TCDD оказывает неблагоприятное воздействие на мужскую репродуктивную систему у различных видов животных, в том числе у макак-резусов, мартышек, морских свинок, крыс, мышей и кур [84] .Совсем недавно исследования на животных были сосредоточены на трансгенерационных эффектах TCDD на репродуктивную функцию самцов (рис. 1, таблица 1). Различные авторы исследовали функцию гонад у мышей F3. Группа Скиннера подвергала беременных крыс Sprague Dawley воздействию TCDD (100 нг / кг / день) путем внутрибрюшинной инъекции во время окна определения пола гонад (GD 8–14) [56]. У самцов F3, ранее подвергавшихся воздействию, масса семенников, придатков яичка и предстательной железы, а также частота заболеваний / аномалий яичек и предстательной железы существенно не различались по сравнению с контрольными животными, никогда не подвергавшимися воздействию [54].Более того, анализ концентрации сперматозоидов в придатке яичка и процент подвижности у самцов F3, подвергшихся предковому воздействию, не выявил последовательных межпоколенческих изменений [56], о чем также сообщили Sanabria et al. [62]. Точно так же группа Брунера-Тран и Остина показала, что средняя концентрация сперматозоидов была сходной у самцов F3, подвергшихся воздействию предков, и у контрольной группы. Однако они наблюдали значительное сокращение морфологически нормальных сперматозоидов по сравнению с контролем (31% против 53%) [61], в отличие от Sanabria et al. [62]. Дефекты хвоста были наиболее частой аномалией во всех группах, в то время как сперматоциты от мышей, подвергшихся предковому воздействию TCDD, демонстрировали небольшое увеличение дефектов головы, средней части и акросомы по сравнению с контрольными мышами [61].Повышенный процент морфологически аномальных сперматозоидов предполагает, что TCDD влияет на половые клетки (сперматотоксическая ED) [62]. Поскольку изменение количества макрофагов было связано с плохим здоровьем яичек, группа Брунера-Тран и Остина использовала антитело против F4 / 80 для количественного определения макрофагов в яичках. Они обнаружили, что у самцов F3, подвергшихся предковому воздействию, количество резидентных макрофагов было увеличено и что морфология сперматозоидов была изменена по сравнению с контролем (p61). Более того, в то время как «исходный» хронический гипервоспалительный профиль в семенниках от животных F1 и F3 был вариабельным, воспалительный ответ был увеличен у всех животных, подвергшихся воздействию TCDD в анамнезе после экзогенного заражения, что привело к снижению качества спермы и бесплодию [61].Группа Bruner-Tran и Osteen проанализировала фертильность и частоту PTB, когда партнер по спариванию самца F3 был наследственно подвержен TCDD [61]. Как наблюдали у самок F3, подвергшихся предковому воздействию, они обнаружили снижение частоты беременностей и ПТБ (50% и 35%, соответственно) [61]. Аналогичным образом Sanabria et al. исследовали мужскую фертильность путем внутриматочного осеменения в поколении F3 от самцов F1, которые подвергались воздействию TCDD in utero (0,1, 0,5 или 1,0 мкг / кг при GD15). На GD9 количество имплантированных эмбрионов и имплантированных эмбрионов на желтое тело было значительно ниже у самок, оплодотворенных самцами F3 из группы, которая изначально подвергалась более высоким дозам TCDD (0.5 или 1,0 мкг / кг) [62]. Группа Скиннера измерила концентрацию половых стероидных гормонов и обнаружила резкое снижение уровня тестостерона, но без изменений в уровнях лютеинизирующего гормона (ЛГ) у животных, подвергшихся воздействию F3 предков [56]. Группа Брунера-Тран и Остина и Санабрия и др. сообщили о незначительном снижении уровня тестостерона в сыворотке [61,62], хорошо известном последствии хронического воспаления у мужчин [85]. Кроме того, они не обнаружили никаких модификаций уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ, что исключило связанную с ними дисфункцию клеток Сертоли [61,62].Процент снижения тестостерона в этих исследованиях, возможно, различается из-за различий в дизайне экспериментов. В исследовании, проведенном группой Скиннера, самцы F3, подвергшиеся воздействию предков, были от родителей, подвергшихся воздействию F2. Напротив, в исследованиях Bruner-Tran и Osteen и Sanabria et al., Внутриутробно подвергшиеся воздействию F1, а затем подвергшиеся предковому воздействию самцы F2 были скрещены с контрольными самками, чтобы получить предков подвергшихся воздействию самцов F3 [56,61,62]. Наконец, половое созревание. Начальное исследование показало, что у животных, подвергшихся воздействию F1, у 40% самцов наблюдались пубертатные аномалии, которые в основном заключались в отсроченном наступлении полового созревания [54].Напротив, у животных F3, подвергшихся предковому воздействию, только 5% самцов имели пубертатные аномалии (все задержки полового созревания) по сравнению с 8% самцов контрольной группы F3 (в основном состоявшие из раннего пубертатного начала) [54]. Трансгенерационные эффекты TCDD на фертильность уже обсуждались. в предыдущей главе. Таким образом, группа Bruner-Tran и Osteen сообщила о снижении фертильности и увеличении неблагоприятных исходов беременности у мышей F3, подвергшихся воздействию предков [61], а Sanabria et al. обнаружили значительное уменьшение количества имплантированных эмбрионов и имплантированных эмбрионов на желтое тело, когда партнер-самец подвергался предковому воздействию TCDD [62].Эти данные представляют собой четкое свидетельство того, что наследственное воздействие TCDD на критической стадии развития приводит к трансгенеративным нарушениям репродуктивного здоровья во взрослом возрасте, как сообщалось для животных F1, подвергшихся воздействию внутриутробно [86].В целом, процитированные исследования имеют решающее значение, поскольку их результаты показывают, что воздействие TCDD у предков плода отрицательно влияет на сперматогенез и некоторые важные репродуктивные функции мужчин, такие как начало полового созревания, секреция тестостерона и фертильность.И наоборот, мало что известно о лежащих в основе механизмах. В следующем разделе обсуждаются исследования, которые пытались выяснить возможные эпигенетические механизмы трансгенерации.
3.4. Эпигенетические механизмы трансгенерации
Исследования на животных показывают, что эффекты воздействия TCDD на репродуктивные системы женщин и мужчин (от зародыша до полового созревания) важны, потому что эта ED может мешать передаче сигналов половых гормонов через взаимодействие со стероидными рецепторами или может изменять биосинтез стероиды, необходимые для половой дифференциации, а затем для фертильности и репродуктивного поведения [55,56,79,87,88].Кроме того, сообщалось, что TCDD снижает активность антиоксидантных ферментов и увеличивает образование активных форм кислорода (ROS) в женских и мужских репродуктивных органах [89, 90, 91]. В недавней работе Lettieri et al. сообщили об изменениях в соотношении протамины / гистоны в отношении связывания этих белков с ДНК и их участия в окислительном повреждении ДНК у 84% молодых людей, живущих в районах, загрязненных диоксинами [92]. Интересно, что та же группа исследовала семейный случай, проживающий в этом районе, и сообщила о более низкой антиоксидантной активности семени у сына, чем у отца [93].Арилуглеводородный рецептор (AhR или диоксиновый рецептор), фактор транскрипции, активируемый лигандом, является ключевым фактором, опосредующим результаты TCDD. В несвязанном состоянии AhR находится в цитоплазме. После связывания TCDD он перемещается в ядро, где гетеродимеризуется с ядерным транслокатором AhR (ARNT). Комплекс AhR / ARNT связывается с элементами ответа AhR (AHRE или XRE для элементов, отвечающих за ксенобиотики) в различных генах-мишенях (например, цитохром P450, семейство 1, подсемейство A, полипептид 1 (Cyp1a1) и репрессор рецептора арилуглеводородов ( Ahrr)), чтобы активировать их выражение, что приведет к вредным последствиям.У животных, подвергшихся воздействию TCDD, сигнальный путь транскрипции AhR в первую очередь активируется в печени; однако AhR также экспрессируется во многих типах клеток (т.е. гипофизе, яичниках, семенниках и половых клетках) [88]. В частности, была выдвинута гипотеза, что активация AhR модулирует передачу сигналов в гонадотропных клетках гипофиза плода, что приводит к снижению экспрессии бета-субъединицы ФСГ и бета-субъединицы ЛГ и, как следствие, к снижению секреции ФСГ и ЛГ [88]. подавление экспрессии стероидогенных генов (стероидогенный острый регуляторный белок, цитохром P450, семейство 11, подсемейство a, полипептид 1, цитохром P450, семейство 17, подсемейство a, полипептид 1) в семенниках плода и новорожденного после воздействия TCDD частично вызвано снижением продукция гипофизарного ЛГ в окне восприимчивости между GD 20 и 4-м постнатальным днем [88].Более того, воздействие TCDD снижает экспрессию генов пути биосинтеза холестерина в семенниках плода, что приводит к снижению выработки тестостерона [88]. В целом, снижение уровня ФСГ и тестостерона у плода после воздействия TCDD может ингибировать перинатальную пролиферацию клеток Сертоли у крыс и в конечном итоге может снизить выработку сперматогенов у взрослых крыс [88]. В моделях на женских животных внутриутробное воздействие TCDD значительно влияет не только на эстрадиол (E2), Уровни ФСГ и АМГ, но также приводят к нарушению развития фолликулов и преждевременной недостаточности яичников [59,94].Это может быть связано с подавлением экспрессии мРНК импринтированных генов инсулиноподобного фактора роста 2 (Igf2) и h29 и белка IGF2 [94,95], а также с активизацией Amh и Amhr2 [59]. Было высказано предположение, что измененная экспрессия Igf2 и h29 [94,95,96] может быть объяснена изменениями в метилировании ДНК. Однако среднее метилирование ДНК не изменилось в Igf2 дифференциально метилированной области 2 (DMR2) и в контрольных областях импринтинга h29 [94]. Недавно Devillers et al.сообщили о существовании окна уязвимости стероидогенеза яичников к AhR-опосредованному действию TCDD во время препубертатного периода, ограниченного поздней ювенильной стадией [97]. Авторы вводили TCDD мышам C57BL / 6 на 14-й день постнатального развития (инфантильная стадия) или 28-й день (поздняя ювенильная стадия). Количественная оценка циркулирующих ФСГ и ЛГ не выявила изменений. Напротив, у животных, подвергшихся воздействию на 28-й постнатальный день, относительная экспрессия в яичниках E2, Cyp19a1, Cyp1a1, рецептора FSH и Ahrr была значительно увеличена [97].Это свидетельствует о существовании периода развития, поздней ювенильной стадии (28-й постнатальный день), когда TCDD, действуя через AhR, может оказывать неблагоприятное влияние на начало полового созревания и фертильность, изменяя препубертатную функцию яичников [97]. В течение внутриутробной жизни первичные половые клетки претерпевают изменения. Деметилирование ДНК во время специфической для пола программы генерации сперматозоидов или яйцеклеток [98,99]. Воздействие TCDD во время этого критического окна уязвимости может изменить эпигенетическое репрограммирование зародышевой линии. Иногда измененное метилирование ДНК становится постоянным и распространяется от мужской и / или женской зародышевой линии к зиготе, что приводит к изменению эпигенома и транскриптома в последующих поколениях [10,11,98,100].Эпигенетическая наследственность между поколениями описывает передачу измененного эпигенома и фенотипа через зародышевую линию от поколения к поколению в отсутствие постоянного прямого воздействия окружающей среды [6,9,10]. Подразумеваемые эпигенетические механизмы включают метилирование ДНК, модификации гистонов, некодирующие РНК, структуру хроматина и метилирование РНК [10,11] (Рисунок 1, Таблица 2). Эти сильно взаимосвязанные процессы определяют, экспрессируется ген или заглушается, играя решающую роль в развитии клеток и тканей, посредством сложных механизмов, которые могут влиять на стабильность транскрипта, укладку ДНК, позиционирование нуклеосом, уплотнение хроматина и ядерную организацию [101].В моделях на животных группа Скиннера сообщила, что наследственное воздействие TCDD могло способствовать трансгенерационному эпигенетическому наследованию эпимутаций метилирования ДНК в сперматозоидах [54,55]. В частности, они идентифицировали по-разному метилированные сайты в сперматозоидах животных, подвергшихся предковому воздействию, по сравнению с контрольными крысами F3 [56]. Используя мозаичные массивы для анализа образцов спермы от предков, подвергшихся воздействию крыс F3, они обнаружили 50 дифференциально метилированных участков ДНК в промоторах генов, среди которых 28 были специфичными для воздействия TCDD.Действительно, каждый ED имеет уникальную сигнатуру эпигенетических изменений в сперматозоиде F3 [56]. Более того, авторы идентифицировали кластеры DMR, вероятно, представляющие «эпигенетические контрольные области», где TCDD-специфические DMR могут регулировать активность гена (например, онкоген нейробластомы ras, филаггрин, семафорин 3B, домен Src homology 2, содержащий трансформирующий белок 2, и белок теплового шока. 1) [56]. В дополнение к этим предковым эпигенетическим биомаркерам в сперматозоидах та же группа идентифицировала мотив последовательности ДНК, названный «область 1 метилирования ДНК, вызванная окружающей средой» (EDM1) [100], который был связан с высоким процентом областей промотора в группе воздействия TCDD. [56].Совсем недавно та же группа использовала заархивированные слайды патологии и образцы спермы из своих предыдущих исследований [54,56], чтобы идентифицировать крыс F3, подвергшихся предковому воздействию, без (контрольной) или с одной трансгенерационной патологией TCDD (например, позднее половое созревание, заболевание яичек или простаты). , ожирение, заболевание почек, опухоль) [10]. Затем они проанализировали замороженные образцы спермы от таких животных с помощью секвенирования иммунопреципитации с метилированной ДНК (MeDIP-seq) для выявления TCDD-индуцированных эпимутаций DMR сперматозоидов. Они наблюдали незначительное перекрытие DMR между группами (с / без заболевания) при пороговом значении p (p −4 ) [10].Более того, они определили гены, связанные с каждым набором данных DMR по конкретному заболеванию, и которые были связаны с конкретным заболеванием [10]. Например, в образцах от предков крыс F3 с болезнью семенников, DMR-ассоциированные гены включали гены, связанные с физиологией семенников и мужским бесплодием [10]. Аналогичным образом Prokopec et al. проанализировали семенники от предков крыс F3 с помощью целевого бисульфитного секвенирования целых хромосом или выбранных генов и обнаружили множество DMR в определенных генах, таких как рецептор меланокортина 5 (Mc5r), протеинфосфатаза 1, регуляторная субъединица 27 (Ppp1r27), семейство с подобием последовательностей 109, член a (Fam109a), белок теплового шока 8 (Hspa8), ингибитор пептидазы 16 (Pi16) и активатор белка RAS, подобный-3 (Rasal3).Напротив, они не обнаружили DMR внутри или вокруг Ahr или каких-либо генов «ядра AHR» [67]. Авторы также показали, что множественные обонятельные рецепторы демонстрируют паттерны дифференциального метилирования ДНК, что весьма интересно, потому что отвращение к новым продуктам питания является высокочувствительным поведенческим ответом на агонисты AHR [67, 102, 103]. Более того, заметное гиперметилирование рецептора эпидермального фактора роста, обнаруженное Prokopec et al. в образцах семенников от предков подвергшихся воздействию F3 крыс (62% против 0% в контроле) также представляет интерес, потому что это происходит в теле гена [67], механизм, предложенный для внесения вклада в трансгенерационную пластичность в ответ на стимулы окружающей среды [104] и что связано с развитием опухоли [105].Мужские половые клетки представляют собой отцовский вклад в беременность (плод, но также и формирование плаценты) [64]. Посредством анализа микрочипов группа Брунера-Тран и Остина определила эпигенетический профиль плаценты от беременностей, при которых отец (F1) или не подвергался внутриутробному воздействию TCDD, и идентифицировала 2171 DMR, включая рецептор прогестерона (Pgr) и Igf2 [64]. Правильная экспрессия Pgr имеет решающее значение для поддержания беременности, а плацентарный Igf2 играет важную роль в регуляции роста плода [64].Ding et al. получили аналогичные результаты для сперматозоидов от предков, подвергшихся воздействию самцов F3, предполагая, что эти эпигенетические изменения могут передаваться потомству [64]. Действительно, анализ образцов спермы и плаценты выявил гиперметилирование Pgr и гипометилирование Igf2, хотя статистически значимыми были только изменения метилирования Pgr плаценты (p64). Более того, уровни мРНК и белка PGR и IGF2 были снижены в плаценте (беременность с предками экспозиции самцов F3). ), но только снижение Pgr достоверно отличалось от контроля [64].Кроме того, у потомков предков, подвергшихся воздействию F3 самцов, постоянно наблюдалась ЗВУР, и плаценты при этих беременностях были значительно меньше, чем при контрольных беременностях [64]. Группа Брунера-Тран и Остина также проанализировала экспрессию мРНК h29, потому что этот ген находится в непосредственной близости от Igf2, и эти два гена играют реципрокную роль в регуляции роста плода [64,94,106]. Они обнаружили, что экспрессия h29 была значительно снижена в плаценте мужского происхождения F3, подвергшейся воздействию предков [64]. В согласии с этим, Wu et al.сообщили, что воздействие TCDD на эмбрионы мышей до имплантации in vitro связано с репрессией экспрессии мРНК h29 и Igf2 и со значительным снижением веса плода после переноса эмбриона контрольным самкам [95]. В целом, эти данные подтверждают гипотезу о том, что отцовское воздействие TCDD приводит к изменениям в плацентарном эпигеноме, которые связаны с плацентарной дисфункцией, нарушением развития плода и уменьшением срока беременности [64]. И наоборот, лишь в нескольких исследованиях анализировался механизм трансгенеративного эпигенетического наследования. (s) приводящие к нарушению репродуктивной функции у женщин.Поскольку АМГ в основном происходит из фолликулярных гранулезных клеток, Yu et al. количественно определили уровни мРНК Amh и Amhr2 в яичниках [59] и обнаружили, что Amh активировалась в яичниках мышей F1 и F2, а также мышей F3 в группе высоких доз TCDD, тогда как Amhr2 подавлялась в яичниках F3 по сравнению с низкой дозой. Группа TCDD по сравнению с контролем [59]. Это говорит о том, что в поколении F3 нормальные биологические эффекты AMH, которые в первую очередь обусловлены действием AMHR2, снижаются, что приводит к гормональным нарушениям и эндокринным дисфункциям [59].Соответственно, Peluso et al. сообщили, что у женщин измененная экспрессия мРНК AMH и AMHR2 может изменять биологическую активность гормонов, тем самым влияя на набор и развитие фолликулов [107]. Помимо пути AMH / AMHR2, IGF2 и h29 играют роль в фолликулогенезе и развитии ооцитов, потому что они секретируются ооцитами и участвуют в пролиферации гранулезных клеток в фолликулах и в стероидогенезе [58,108]. Yu et al. собирали и очищали яичники от предков крыс F3, подвергшихся воздействию, для определения трансгенерационных эффектов воздействия TCDD на IGF2 и h29 [58].В соответствии с предыдущими исследованиями токсичности ТХДД для печени [96], Yu et al. показали тенденцию к подавлению активности Igf2 и повышению уровня h29 в яичниках [58]. Это говорит о том, что наследственное воздействие TCDD может трансгенеративно нарушать развитие и функции взрослых яичников, возможно, за счет ингибирования пути IGF2 / h29 [58].Я думал, что схожу с ума! Приятно видеть здесь людей, называющих фальшивыми «полиглотами»! : languagelearning
YouTube кишит людьми, утверждающими, что «бегло» говорят на от 4 до 30 языков.Они раздают советы по изучению языка и продают товары. Большинство комментариев полностью легковерны и создают эхо-камеру инцестуального усиления, которое служит только для создания социального доказательства фальшивого полиглота.
Полиглоты YouTube звучат нормально, если они говорят на языке, которого я не знаю. Как только они говорят на языке, который я знаю, они звучат как отрепетированные новички. Что меня беспокоит больше всего, так это то, что у этих фальшивых полиглотов есть невысказанный код, запрещающий разоблачать друг друга, что увековечивает мошенничество.
Эти фальшивые полиглоты, когда им действительно удается говорить на иностранном языке, лгут о количестве времени и усилий, которые они затрачивают на это, и нагло занижают альтернативные издержки или делают вид, что таких альтернативных издержек не существует. Реальность такова, что попытка выучить несколько языков одновременно будет стоить вам истинного владения любым языком, если только языки не очень близки по языковой дистанции. Кто-то, изучающий японский, французский, русский, бирманский и суахили одновременно, зря тратит время.Прогресс в одном языке, за исключением очень конкретных исключений, происходит за счет другого. Время не в бесконечности. В лучшем случае они становятся фальшивым полиглотом на YouTube.
Прискорбно видеть, что подобные эссе поддерживают фальшивую аферу с полиглотами, говоря в общих чертах против конкретных обвинений против определенных полиглотов, которые, по моему опыту, почти всегда были точны. Например, это эссе ссылается на сообщение в блоге под названием «Полиглоты или полиглоты?» (но не связывает это — мне пришлось искать его сам!), который предлагает конкретные претензии в отношении конкретных полиглотов, которые верны.Чтобы опровергнуть эти конкретные утверждения, автор эссе упоминает о существовании предполагаемого полиглота с 1866 года. Это просто типичное фальшивое отвлечение полиглота, например, как фальшивые полиглоты танцуют вокруг значения слова «свободно владеют» и определяют «бегло» как то, что их плохие способности случаются с быть в то время.
Существуют настоящие полиглоты, и эти полиглоты тратят на это огромное количество времени и усилий. Но 99% самопровозглашенных полиглотов не полиглоты. Возможно, самая коварная часть фальшивой активности полиглотов заключается в том, что фальшивые полиглоты внушают нереалистичные представления о скорости и простоте изучения языка своим последователям, многие из которых сдадутся, когда обнаружат, что змеиное масло «свободно за 3 месяца» или свободно за 5 минут в день «, которые они приобрели, действительно сработали для них, и они будут считать, что у них просто недостаточный уровень знаний и они не могут изучать иностранные языки.
Так что мне было приятно видеть здесь подобные сообщения. И это. Также это и это. В другом месте я нашел это.
Вызов фальшивых полиглотов повсюду. Не пугайтесь фальшивых полиглотов, пытающихся объединить вас в бригаду, когда вы их вызываете.
Обзор диссертаций по академической программе
Представленные здесь данные включают все диссертации, представленные в электронном виде в МГУ, что является требованием примерно с 2011 года, в общей сложности 7 688 диссертаций и диссертаций по 152 программам.Полная коллекция включает в себя гораздо больше элементов, которые были недавно просканированы, но еще не содержат достаточно согласованных метаданных, чтобы их можно было сюда включить.
Сейчас просматривают: [все программы]
Выберите программу Бухгалтерский учет (5) Реклама (10) Афроамериканские и африканские исследования (46) Сельское хозяйство, экономика пищевых продуктов и ресурсов (165) Американские исследования (24) зоотехника (100) Антропология (98) Прикладной анализ поведения (28) Прикладная математика (30) Астрофизика и астрономия (20) Биохимия и молекулярная биология (86) Биохимия и молекулярная биология — токсикология окружающей среды (13) Биологическая наука — межведомственная (12) Биомедицинская инженерия (3) Биостатистика (16) Биосистемная инженерия (94) Деловое администрирование (25) Бизнес Администрирование — Бухгалтерский учет (2) Деловое администрирование — Деловые информационные системы (6) Деловое администрирование — Финансы (12) Деловое администрирование — Логистика (4) Деловое администрирование — Маркетинг (15) Деловое администрирование — Управление операциями и снабжением (8) Деловое администрирование — Организация Поведение — Управление человеческими ресурсами (15) Бизнес-администрирование — Стратегический менеджмент (5) Информационные бизнес-системы (1) Клеточная и молекулярная биология (64) Клеточная и молекулярная биология иология — Экологическая токсикология (5) Химическая инженерия (109) Химия (365) Химия — Экологическая токсикология (2) Исследования чикано / латиноамериканцев (10) Развитие детей (5) Гражданское строительство (121) Клинические лабораторные науки (6) Коммуникация (98) Коммуникативные науки и расстройства (41) Устойчивое развитие сообщества (77) Сообщество, сельское хозяйство, отдых и исследования ресурсов (48) Сравнительная медицина и интегративная биология (85) Вычислительная математика, наука и инженерия (5) Информатика (191) Управление строительством (26) Уголовное правосудие (88) Критические исследования в области грамотности и педагогики (18) Науки о сельскохозяйственных культурах и почвах (110) Науки о сельскохозяйственных культурах и почвах — экологическая токсикология (6) Учебные программы, инструкции и подготовка учителей (229) Цифровая риторика и профессиональное письмо (14) Экология , Эволюционная биология и поведение (9) Экономика (125) Образование (1) Управление образованием (1) Руководство в сфере образования (3) Политика в области образования (73) Психология образования и образовательные технологии (95) Электротехника (3) 55) Инженерная механика (17) Английский язык и литература на английском (77) Энтомология (105) Экологический дизайн (51) Экологическая инженерия (48) Экологические науки о Земле (15) Эпидемиология (82) Финансы (3) Рыболовство и дикая природа (234) Рыболовство и Дикая природа — Экологическая токсикология (3) Пищевая наука (57) Пищевая наука — Экологическая токсикология (7) Судебная медицина (47) Лесное хозяйство (55) Французский (9) Французский язык и литература (5) Генетика (58) Генетика — Экологическая токсикология ( 3) География (124) Геологические науки (47) Немецкие исследования (13) Здоровье и информирование о рисках (1) Высшее, взрослое и непрерывное образование (147) Исследования латиноамериканской культуры (20) Латиноамериканская литература (2) История (92) Садоводство (58) ) Человеческое развитие и семейные исследования (107) Питание человека (41) Человеческие ресурсы и трудовые отношения (3) Производственные отношения и человеческие ресурсы (3) Информация и СМИ (88) Интегративная биология (44) Дизайн интерьера и управление объектами (3) Журналистика (15) K-12 Управление образованием (54) Кинезиология (145) Лаборатория Исследования в области фармакологии и токсикологии (2) Клинические науки о крупных животных (19) Лингвистика (52) Логистика (3) Материаловедение и инженерия (81) Математика (101) Математическое образование (45) Измерения и количественные методы (47) Машиностроение (254) ) Медиа и информация (34) Микробиология — токсикология окружающей среды (4) Микробиология и молекулярная генетика (82) Музыкальные композиции (3) Музыкальное дирижирование (2) Музыкальное образование (36) Музыкальное исполнение (1) Теория музыки (3) Музыковедение (15) Неврология (45) Неврология — токсикология окружающей среды (3) Сестринское дело (27) Управление операциями и снабжением (4) Организационное поведение — Управление человеческими ресурсами (4) Упаковка (99) Патобиология (12) Патобиология — токсикология окружающей среды (2) Патология (10) Фармакология и токсикология (29) Фармакология и токсикология — токсикология окружающей среды (21) Философия (53) Физические науки — межведомственные (7) Физика (220) Физиология (48) Планирование, проектирование и строительство (24) Биология растений (82) Селекция растений, Генетика и биотехнология ology — Земледелие и почвоведение (46) Селекция, генетика и биотехнология — Садоводство (20) Селекция, генетика и биотехнология — Биология растений (2) Патология растений (64) Политология (75) Психология (290) Связи с общественностью (2) ) Консультант по реабилитации Образование (32) Розничная торговля (6) Риторика и письмо (68) Школьная психология (64) Изучение второго языка (68) Клинические науки о мелких животных (3) Социальная работа (38) Социология (103) Специальное образование (19) Статистика (64) Стратегический менеджмент (4) Устойчивый туризм и управление охраняемыми территориями (14) Обучение английскому языку носителей других языков (34) Телекоммуникации, информационные исследования и СМИ (14) Городское и региональное планирование (26) Зоология (47)
Некоторые названия программ были изменены для пояснения вывода.