Гдз по истории 6 класс ответы: ГДЗ по истории 6 класс Агибалова Донской учебник Средних веков

ГДЗ по Истории за 6 класс Контрольно-измерительные материалы (КИМ) Волкова К.В.

ГДЗ от Путина

История 6 класс Волкова К.В. контрольно-измерительные материалы россии

Авторы: Волкова К.В.

Изучение истории в 6 классе охватывает довольно-таки большой период зарождения городов и целых государств. Ученик знакомится с историей нашего крупнейшего государства в мире, уходящего корнями в глубокую древность. Ему предстоит понять основные исторические события, происходящие в разные периоды того времени, ознакомиться с именами выдающихся людей, которые внесли определенный вклад в созданиt государства Российского, понять причины их деятельности. Материал довольно-таки объемный и наполнен большим количеством разных дат и требующий особой памяти. Любой изучаемый материал требует проверку степени его усвоения, тем более что впереди ученика ждут серьезные испытания в виде государственного экзамена. Наилучшим помощником в проверке знаний является

«ГДЗ по истории России 6 класс контрольно-измерительные материалы Волкова (ВАКО)». Пособие полностью соответствует всем требованиям ФГОС и рабочей программы общеобразовательных учреждений.

Что представлено в решебнике контрольно-измерительных материалов по истории России для 6 класса от Волковой

Сборник КИМов состоит из тестовых заданий, представленных в двух вариантах, позволяющих самостоятельно провести уровень качества полученных знаний. Неоднократное выполнение этих заданий поможет понять и закрепить изучаемый материал.

Решебник поможет каждому шестикласснику добиться высоких результатов в изучении истории. С его помощью можно:

• быстро и качественно выполнить домашнее задание;
• закрепить знания наиболее сложных тем;
• подготовиться к любой проверке;
• улучшить успеваемость по истории.

Онлайн – режим обеспечивает быстрый поиск номеров заданий.

Пользоваться решебником можно в любое время и в любом месте, где имеется доступ к Интернету, как с компьютера, так и с любого мобильного устройства.

Преподаватель истории может рассматривать «ГДЗ к контрольно-измерительным материалам по истории России за 6 класс Волкова К. В. (ВАКО)» как некую модель для своей индивидуальной программы. На основе уже имеющихся готовых решений можно будет подготовить наиболее интересный и занимательный материал для контрольных работ в классе. Родители с помощью решебник могут без всякой мороки вести проверку не только правильности выполненного домашнего задания, но качество усвоения изучаемого материала их ребенком.

Задания

Рекомендуемые ГДЗ

Подпишись на нашу группу

ГДЗ по Истории для 6 класса Т.

В. Черникова, К.П. Чиликин на 5 ГДЗ по Истории для 6 класса Т.В. Черникова, К.П. Чиликин на 5

Часто ищут

• • Математика 6 класс Самостоятельные и контрольные работы
  • Авторы: А.П. Ершова, В.В. Голобородько
  • Издательство: Илекса 2015
• • Биология 6 класс Алгоритм успеха
  • Авторы: Т. С. Сухова, В.И. Строганов
  • Издательство: Вентана-граф 2015
• • Русский язык 6 класс Вертикаль
  • Авторы: М.М. Разумовская, С.И. Львова, В.И. Капинос
  • Издательство: Дрофа 2015-2020
• • Немецкий язык 6 класс Horizonte
  • Авторы: Аверин М. М., Джин Ф., Рорман Л.
  • Издательство: Просвещение 2016
• • Английский язык 6 класс Углубленный уровень
  • Авторы: О.В. Афанасьева, И.В. Михеева
  • Издательство: Просвещение 2015
• • Биология 6 класс Линия жизни
  • Авторы: Пасечник В. В., Суматохин С.В., Калинова Г.С., Гапонюк З.Г.
  • Издательство: Просвещение 2016
• • Английский язык 6 класс Книга для чтения
  • Авторы: В.П. Кузовлев, Н.М. Лапа, Э.Ш. Перегудова
  • Издательство: Просвещение 2015
• • Обществознание 6 класс Школа 2100
  • Авторы: Данилов Д. Д., Сизова Е.В., Давыдова С.М., Николаева А.А., Корпачева Л.Н.
  • Издательство: Баласс 2015
• • Русский язык 6 класс Рабочая тетрадь
  • Авторы: Л. М. Рыбченкова, Т. Н. Роговик
  • Издательство: Просвещение 2016

Лечение бортезомибом рефрактерной PLA2R-положительной мембранозной нефропатии — Полный текст — Glomerular Diseases 2021, Vol. 1, No.

1

Введение: Было показано, что истощение В-клеток является эффективной стратегией для большинства пациентов с мембранозной нефропатией (МН), а при PLA2R-позитивных МН иммунологическая ремиссия (улучшение или устранение определяемых антител к PLA2R в сыворотке) предшествует почечной ремиссии. Тем не менее, существуют случаи, когда пациенты не достигают иммунологической ремиссии, несмотря на истощение периферических В-клеток. Это привело к гипотезе о том, что у некоторых пациентов есть плазматические клетки, ответственные за выработку антител против PLA2R. Представление клинического случая: 66-летний мужчина с гипертонией, гиперлипидемией и цереброваскулярным заболеванием в анамнезе поступил с нефротическим синдромом, у него был диагностирован PLA2R-положительный МН при биопсии почки. Он был устойчив к множеству видов терапии, включая такролимус, и был устойчив к ритуксимабу, несмотря на то, что у него было достигнуто истощение В-клеток. Он также не входил в ремиссию при плазмаферезе и циклофосфамиде. Затем он достиг немедленной иммунологической ремиссии после лечения ингибитором протеасом бортезомибом, который используется в качестве терапии первой линии при множественной миеломе. Обсуждение/Заключение: Этот случай предполагает, что рассмотрение источника продукции антител PLA2R может привести к индивидуальной и целенаправленной терапии ЗН.

Введение

Истощение В-клеток является эффективной стратегией лечения большинства случаев мембранозной нефропатии (МН), а при PLA2R-позитивных МН улучшение уровня антител к PLA2R в сыворотке предшествует ремиссии протеинурии [1, 2]. Случаи МН, рефрактерные к истощению В-клеток, и более высокие показатели ремиссии, наблюдаемые при применении циклофосфамида по сравнению с ритуксимабом [3, 4], привели к гипотезе, что у некоторых пациентов имеются долгоживущие плазматические клетки, ответственные за выработку антител против PLA2R. и что эти пациенты могут быть кандидатами на лечение препаратами против плазматических клеток, такими как бортезомиб. Мы сообщаем о пациенте с PLA2R-положительным МН, который был рефрактерен к истощению В-клеток, но достиг немедленной иммунологической ремиссии после лечения бортезомибом, ингибитором протеасом, который используется в качестве антиплазменной терапии первой линии при множественной миеломе.

Представление клинического случая

66-летний мужчина с гипертензией, гиперлипидемией и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе поступил с тяжелым нефротическим синдромом, у него при биопсии почки был диагностирован PLA2R-положительный МН. Сывороточные антитела против PLA2R были заметно повышены при 1:2560 при непрямом иммунофлуоресцентном тестировании (IFF, отрицательный <1:10). Рисунок 1 иллюстрирует его лечение и последующее наблюдение. После первоначального лечения такролимусом и преднизоном он получил 2 дозы ритуксимаба внутривенно по 1000 мг раз в две недели, которые были повторены снова через 6 месяцев. У него была обнаружена тяжелая гипогаммаглобулинемия, но никаких инфекций не развилось. Несмотря на достижение полного истощения периферических В-клеток (CD190%), у него оставался тяжелый нефротический синдром, а сывороточные антитела к PLA2R оставались повышенными (1:640 по IIF, 692 RU/мл по ELISA [норма <19 RU/мл]). Затем его лечили циклофосфамидом внутривенно раз в две недели (выбранным из-за сильной тошноты и анорексии, связанных с отеком желудочно-кишечного тракта) с повышением дозы до тех пор, пока у него не развилась нейтропения. Никаких других нежелательных явлений при применении циклофосфамида у него не наблюдалось. Несмотря на продолжающееся истощение периферических В-клеток (CD19 0%), антитела к PLA2R в сыворотке оставались заметно положительными (1:640–1:1280). Он также прошел 2 курса плазмафереза ​​в попытке удалить патогенные антитела против PLA2R. Через месяц после его последней дозы циклофосфамида и во время плазмафереза ​​его сывороточные антитела против PLA2R оставались положительными при 1:40. Через месяц после прекращения плазмафереза ​​его сывороточные антитела к PLA2R оставались положительными при 1:40–1:80 с сохраняющимся тяжелым нефротическим синдромом. Он также получил подкожный иммуноглобулин для лечения тяжелой гипогаммаглобулинемии.

Рис. 1.

Курсы лечения и тенденции лабораторных исследований сывороточных антител против PLA2R и сывороточного креатинина ( a ), сывороточного альбумина ( b ) и протеинурии ( c ). Полосатые прямоугольники обозначают курсы плазмафереза. РТХ, ритуксимаб; CYC, циклофосфамид; Бор/D-бортезомиб/дексаметазон.

Через месяц после прекращения плазмафереза ​​и через 2 месяца после последней дозы циклофосфамида он начал антиплазматическую терапию бортезомибом (1,3 мг/м 9 ) еженедельно.0035 2 ) и дексаметазон (20 мг еженедельно). Через неделю после начала терапии его сывороточные антитела к PLA2R снизились на 2 разведения, с 1:40 до 1:10, а через 2 недели после начала терапии его сывороточные анти-PLAR не определялись (<1:10). Его сывороточный креатинин также стабилизировался. Он продолжал еженедельно принимать бортезомиб и снижал дозу дексаметазона в течение 4 месяцев. Его дозировка бортезомиба была изменена на дозировку каждые две недели после 12 еженедельных доз, а затем на ежемесячную дозировку после еще 14 недель терапии, после чего она была остановлена ​​(общая продолжительность бортезомиба составила 11 месяцев). Его сывороточные антитела против PLA2R оставались отрицательными как в тесте непрямой иммунофлуоресценции (<1:10), так и в ИФА (<1,8 RU/мл) в течение этого времени. При последнем осмотре через 21 месяц после начала лечения бортезомибом и через 9через несколько месяцев после прекращения всех видов иммуносупрессии функция его почек улучшилась до (SCr 1,4 мг/дл), его сывороточный альбумин нормализовался (3,7–4,0 г/дл), а его протеинурия продолжала улучшаться (наилучшее значение 4,1 г/г) ( Рисунок 1). Его гипогаммаглобулинемия улучшилась с помощью подкожной терапии иммуноглобулином, которая постепенно снижалась, и его клетки CD19 восстановились (8% [норма 6-29%], абсолютное число 176/мкл [норма 110-660/мкл]). Его сывороточные антитела против PLA2R остаются неопределяемыми с помощью IIF.

Обсуждение

При PLA2R-положительном МН почечный ответ зависит от достижения иммунологического ответа (т. е. улучшения или исчезновения поддающихся измерению сывороточных анти-PLA2R-антител), который может предшествовать улучшению протеинурии и сывороточного альбумина на недели или месяцы. На протяжении десятилетий лечением первой линии при МН были схемы на основе циклофосфамида, которые, как известно, эффективны для достижения как иммунологической, так и почечной ремиссии. Однако необходимы дополнительные варианты лечения МН из-за токсичности, связанной с циклофосфамидом [3], особенно у пациентов, которым требуется несколько курсов лечения, а также у пациентов, которые не реагируют на циклофосфамид.

Испытание ритуксимаба при мембранозной нефропатии (испытание MENTOR) подтвердило существенные неконтролируемые данные, показывающие, что истощение В-клеток ритуксимабом является более эффективной стратегией лечения ЗН, чем циклоспорин [1, 2]. Ожидается, что эти результаты будут включены в следующую версию Руководства по клинической практике «Заболевание почек: улучшение глобальных исходов при гломерулонефрите» для лечения ЗН. Исследование «Последовательное лечение такролимус-ритуксимабом в сравнении со стероидами плюс циклофосфамид у пациентов с первичной мембранозной нефропатией» (STAREN) также пролило дополнительный свет на эффективность и безопасность циклофосфамида по сравнению со схемами на основе ритуксимаба [5].

Однако существует неудовлетворенная потребность в дополнительных стратегиях лечения у пациентов, которые не переносят эти методы лечения, не достигают иммунологической ремиссии с помощью этих методов лечения и/или вырабатывают антитела против ритуксимаба. Сообщения о клинических случаях показали, что в таких случаях перспективными агентами могут быть анти-CD20-антитела «следующего поколения» обинутузумаб [6] и офатумумаб [7–9]. Успешное лечение резистентных к ритуксимабу пациентов обинутузумабом и офатумумабом может означать, что в таких случаях требуется дополнительная или более полная деплеция В-клеток для достижения иммунологической ремиссии, но также и то, что клетка, продуцирующая антитела против PLA2R, является CD20-положительной B-клеток. клетка.

Альтернативная гипотеза для пациентов, у которых не достигается иммунологическая ремиссия, несмотря на истощение периферических В-клеток, заключается в том, что у этих пациентов имеются долгоживущие плазматические клетки, ответственные за выработку антител против PLA2R. Это послужило основанием для назначения ингибитора протеасом бортезомиба, который является терапией первой линии при множественной миеломе, нашему пациенту с тяжелым PLA2R-положительным МН, устойчивым к множественным методам лечения, несмотря на документированное истощение периферических В-клеток. Также проводятся активные клинические испытания, оценивающие лечение антителами против CD38 для воздействия на плазматические клетки при PLA2R-ассоциированном МН (NCT0415440).

Этот случай позволяет предположить, что антиплазматическая терапия может быть полезна в отдельных случаях МН, которые являются иммунологически активными, несмотря на успешное достижение истощения В-клеток с помощью ритуксимаба и/или циклофосфамида. В двух предыдущих сообщениях описывалось применение бортезомиба при ЗН: в одном у пациента с ЗН после трансплантации почки, у которого протеинурия улучшилась на фоне приема бортезомиба (1,3 мг/м ² , 4 дозы в течение 2 недель) после неудачной терапии ритуксимабом [10], и второй пациент с тяжелым нефротическим синдромом вследствие МН, у которого на фоне терапии бортезомибом (1,6 мг/м 9 ) была достигнута полная ремиссия протеинурии.0035 2 в дни 1, 4, 8 и 11) после неэффективного лечения высокими дозами стероидов и рамиприла [11]. Оба этих случая продемонстрировали впечатляющий клинический ответ на бортезомиб, но отсутствовали тесты на антиген PLA2R в биопсии почки и уровни сывороточных антител против PLA2R для оценки иммунологического ответа.

Интерпретация нашего клинического случая имеет некоторые важные ограничения. Большинство измерений уровней анти-PLA2R в сыворотке выполняли методом непрямой иммунофлуоресценции, который представляет собой полуколичественный тест, а не количественный анализ ELISA. Кроме того, сроки достижения ремиссии у нашего пациента при применении бортезомиба/дексаметазона могут быть искажены предыдущим лечением циклофосфамидом и плазмаферезом.

Доза и продолжительность терапии бортезомибом, необходимые для индукции иммунологической ремиссии, также требуют дальнейшего изучения. Как отмечалось ранее, в предыдущих двух отчетах о случаях было назначено 4 дозы 1,3–1,6 мг/м ² в течение 4-недельного периода. Мы прописали длительный курс терапии бортезомибом, учитывая серьезные сопутствующие заболевания, которые он испытывал во время нефротического заболевания, и его постепенное улучшение реабилитации, качества жизни и объемного статуса после достижения иммунологической ремиссии. Он хорошо переносил бортезомиб и согласился с тем, что рецидив был бы очень пагубным. Бортезомиб следует назначать с осторожностью и под тщательным наблюдением, поскольку известно, что у некоторых пациентов он вызывает тяжелую невропатию. Мониторинг плазматических клеток в периферической крови, как было описано в одном из предыдущих случаев [10], в дополнение к титрам В-клеток и анти-PLA2R-антител может помочь в индивидуализации лечения бортезомибом, чтобы избежать чрезмерного воздействия препарата.

Несмотря на эти ограничения, быстрая и устойчивая ремиссия, которую наш пациент испытал при применении бортезомиба после нескольких неудачных предшествующих терапий, а также прецедент использования терапии антиплазматическими клетками при других заболеваниях, опосредованных антителами, включая МН, позволяют предположить, что дальнейшее изучение B — и репертуары плазматических клеток могут помочь в разработке индивидуальных и целенаправленных стратегий лечения МН.

Заявление об этике

Это исследование было проведено с соблюдением этических норм и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Мы получили письменное (электронное) согласие от пациента, представленного в этом отчете, на публикацию медицинских подробностей его случая. В рукопись не включена никакая защищенная информация о состоянии здоровья или личная идентифицирующая информация.

Заявление о конфликте интересов

J.J.H. сообщает о получении консультационных услуг от GSK, Alexion, Retrophin, Zyversa, Dimerix и Goldfinch Bio. Он также сообщает о поддержке заработной платы за счет грантового финансирования в качестве главного исследователя в исследованиях Национальных институтов здравоохранения, Gilead, GSK, Regeneron, Boehringer Ingelheim, Retrophin, Achillion, Calliditas, Omeros и BMS. Он получает гонорары от UpToDate.com за темы, посвященные кальциево-фосфорному балансу и моноклональным гаммапатиям, имеющим значение для почек. Он также является соавтором и получил лицензионные отчисления, связанные с ожидаемым патентом на использование синтетических Т-клеток, сконструированных с помощью иммунорецепторов, для лечения мембранозной нефропатии. В.Б. является соавтором и получает гонорары, связанные с патентами, связанными с использованием синтетических Т-клеток, сконструированных с помощью иммунорецепторов, для лечения рака и заболеваний, опосредованных антителами. А.С.Г. не имеет конфликта интересов, чтобы заявить. Ни один из вышеуказанных конфликтов интересов не имеет отношения к данной работе. Эта рукопись в настоящее время не рассматривается для публикации в каком-либо другом журнале и ранее не публиковалась.

Источники финансирования

Авторы не получали никакого финансирования.

Вклад авторов

A.S.G. участвовал в написании и рецензировании рукописи. В.Г.Б. участвовал в написании рукописи, подготовке рисунков и рецензировании. Дж.Дж.Х. участвовал в написании и рецензировании рукописи.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.